改良技术降低远端蒂腓肠皮瓣部分坏死率的临床研究( 二 )
两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、软组织缺损部位及缺损范围等一般资料比较 ， 差异均无统计学意义（P>0.05） 。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成 。
对照组：全麻下 ， 患者取漂浮侧卧位 。 以术前彩色多普勒超声定位最靠近创面的腓动脉穿支处为皮瓣旋转点 ， 位于腓动脉穿支至外踝尖间；以腘窝中点至外踝与跟腱连线中点的连线为皮瓣轴心线；以旋转点至创面最近距离加 2 cm 为筋膜蒂长度；筋膜蒂宽度为 4 cm ， 中央携带 2 cm 宽皮条；于筋膜蒂远端（小腿近端）按创面纸样扩大 1 cm 设计瓣部 。 于深筋膜下切取皮瓣 ， 携带腓肠神经和小隐静脉 ， 皮瓣完全游离后通过明道转移覆盖创面 。 皮瓣切取范围 5.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×15.0 cm 。 供区创面宽度≤5 cm 时（24 处）直接缝合；>5 cm 时（155 处）先缩小创面 ， 然后从同侧大腿或腹部取皮植皮修复 。
改良组：在对照组手术方法基础上进行改良 ， 具体如下：当旋转点位置较高[10]、受区创面较大或者患者较肥胖时 ， 筋膜蒂宽度适当增加至 5～6 cm；当创面位于前足背部时 ， 可用 1 枚 2.5 mm克氏针或 3.0 mm 斯氏针从足底依次穿第 4 跖骨、距骨和胫骨 ， 维持踝关节背伸位 ， 减少蒂部无效长度[11]；当受区为胫前纵形创面或者跟踝部横形创面时 ， 采用瓣部斜行设计法 ， 以瓣部长轴与皮瓣轴心线交点为皮岛旋转点 ， 将瓣部旋转和倾斜适当角度 ， 使瓣部长轴尽可能沿血管轴方向走行 ， 化瓣部宽度为长度 ， 以减少瓣部宽度[12]；采用先探查穿支、后切取皮瓣的顺逆结合法切取皮瓣 ， 确保筋膜蒂基底具有 1 根较粗大穿支血管 ， 必要时可根据探查穿支血管位置调整旋转点的位置[13] 。 皮瓣完全游离后 ， 从皮岛远端松开结扎的小隐静脉 ， 断端保持敞开 。 切断蒂部基底皮条 ， 真皮下带薄层脂肪向瓣部方向游离约 1.5 cm ， 皮瓣转位后将其旋转90°～180° 与近端切口缝合[14] 。 皮瓣切取范围 6.5 cm× 4.0 cm～20.5 cm×13.0 cm 。 供区创面宽度≤5 cm 时（33 处）直接缝合；>5 cm 时（223 处）先切取近端 “猫耳”皮肤修薄或于同侧大腿取全厚皮片植皮修复 。 1.3 术后处理及观测指标
两组术后处理方法一致 。 术后 7 d 内患肢固定并抬高 ， 避免皮瓣受压 ， 期间指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼 。 对于小腿远端缺损者 ， 14～21 d后可扶拐下床行走；对于足部和踝关节周围缺损者 ， 推迟至术后 1 个月下床行走 。
两组术中测算皮瓣瓣部及筋膜蒂长度、宽度 ， 皮瓣总长（筋膜蒂及瓣部长度总和）、长宽比 ， 旋转点位置（旋转点与外踝尖距离）；记录长宽比超过5∶1、瓣部宽度超过 8 cm 的皮瓣数量 。 根据小腿后方 9 分区明确皮瓣近端位置[9] 。 术后观察皮瓣成活情况 。 1.4 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析 。 数据以均数±标准差表示 ， 组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率或构成比表示 ， 组间比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05 。 2
结 果
术中测量显示两组皮瓣瓣部长度及宽度、筋膜蒂长度、皮瓣总长、长宽比以及旋转点位置比较 ， 差异均无统计学意义（P>0.05） 。 改良组皮瓣筋膜蒂宽度明显大于对照组 ， 差异有统计学意义（t=2.019 ， P=0.044） 。 见表 1 。
本文插图
对照组 32 处（17.88%）、改良组 31 处（12.11%）皮瓣近端位于第 9 区 ， 但差异无统计学意义（χ2=2.829 ， P=0.093）；两组皮瓣近端位置详见表 2 。 改良组 42.58%（109 处）皮瓣长宽比超过5∶1 ， 高于对照组 42.46%（76 处） ， 但差异无统计学意义（χ2=0.001 ， P=0.980）；改良组 57.42%（147 处）皮瓣瓣部宽度超过 8 cm ， 低于对照组 59.78%（107 处） ， 但差异均无统计学意义（χ2=0.240 ，P=0.624） 。
本文插图
对照组术后皮瓣完全成活 155 处（86.59%）、部分坏死 24 处（13.41%）；坏死皮瓣中 ， 经换药（1 处）、二期缝合（3 处）、植皮（12 处）或局部皮瓣修复（5 处）处理后成活 ， 3 处因病理检查为鳞癌（1 处）或感染未控制（2 处）最终截肢 。 创面成功修复率为 98.32%（176/179） 。
改良组术后皮瓣完全成活 241 处（94.14%）、部分坏死 15 处（5.86%）；坏死皮瓣中 ， 经二期缝合（1 处）、植皮（9 处）或局部皮瓣修复（4 处）处理后成活 ， 1 处因感染未控制最终截肢 。 创面成功修复率为 99.61%（255/256） 。 改良组皮瓣部分坏死率明显低于对照组 ， 差异有统计学意义（χ2=7.354 ，
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