医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗( 四 )
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应尽可能以水平姿势将患者搬离低温环境 。 即使是低强度使用外周肌肉也应避免 ， 因为会因用力而加速肌肉灌注 ， 从而加速出现核心体温后降效应 。 应尽快开始复温 。 复温技术与低体温程度对应：
●轻度低体温采用被动体表复温(passive external rewarming, PER)治疗
●中度和难治性轻度低体温采用主动体表复温(active external rewarming, AER)治疗
●对于重度低体温 ， 以及一些难治性中度低体温病例 ， 采用主动体内核心复温(active internal core rewarming, ACR)治疗 ， 还可能采用体外血液复温 。
（1）被动体表复温(PER)
PER是治疗轻度低体温的首选 。 若条件允许 ， PER也可作为中度至重度低体温患者积极复温的补充治疗 。 脱去患者湿衣后 ， 为其盖上毛毯或其他保暖物 。 这可减少散热 ， 结合患者体内产热 ， 以达到复温 。 室温应尽可能维持在28℃(82℉)左右 。
在糖原耗竭、脓毒症或低血容量的情况下 ， PER可能不成功 ， 尤其是老年患者 。 许多老年患者缺乏正常的代谢及心血管稳态 ， 需要主动复温 。 推荐的复温速率是0.5-2℃/h 。 如果复温速率低于0.5℃/h或出现心律失常 ， 强烈建议实施主动复温措施 。
PER需要足以通过寒战或增加代谢率来产生热量的生理储备 。 最初医生通常并不知道患者是否有足够的储备 。 老年人、营养不良者、有重度心血管疾病或其他重大合并症患者缺乏足够生理储备的可能性更高 。 如果患者对被动复温没有反应 ， 则采取更积极的措施 。 若患者复温失败 ， 医生应警惕除环境暴露外 ， 可能还有其他引起低体温的原因 。
（2）主动体表复温(AER)
在AER过程中 ， 联合使用热毛毯、加热垫、辐射热、温水浴或强制热风供暖等方法直接作用于患者皮肤 。 这些方法适用于中度至重度低体温患者(<32℃) ， 以及病情不稳定、缺乏生理储备或对PER无反应的轻度低体温患者 。 应在四肢复温之前对躯干进行复温 ， 尤其是慢性低体温伴脱水时 。 采取这些措施是为了尽量减少核心体温后降 ， 并避免动脉扩张引起低血压和酸血症 。 使用强制热风供暖系统时 ， 最初四肢可以不覆盖 。 这可最大程度减少体温后降 ， 但仍可以进行热传递 。
核心体温后降是AER中尤其值得注意的风险 。 该并发症可发生于四肢和躯干同时变暖时 。 低体温患者四肢的血管收缩 ， 其内聚集了寒冷、酸性的血液 ， 这些血液返回核心循环时 ， 会导致温度和pH值下降 。 同时 ， 离开寒冷环境会导致外周血管舒张 ， 可能引起急剧低血压、冠状动脉灌注不足及心室颤动 。 这些现象可解释有时在复温过程中出现的致命心律失常 。 将ACR技术与AER相结合 ， 可以最大限度地减少重度低体温患者的复温休克和体温后降 。
（3）主动体内(核心)复温(ACR)
主动体内复温也称为主动核心复温 ， 是最积极的治疗策略 。 若患者有重度低体温(<28℃) ， 或者有中度低体温但对相对保守的治疗无反应 ， 则可单独使用ACR或联用ACR+AER 。 除了静脉给予温热的晶体液(40-42℃) ， 有效的技术包括采用温热等渗晶体液冲洗腹膜腔或胸腔(胸膜腔) ， 以及体外血液复温 。
【医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗】总的来说 ， 我们提倡从创伤较小的复温技术开始逐步复温 。 采用加热液体静脉输注及加温加湿氧气进行ACR ， 并联合应用AER ， 为大多数能够自主灌注的重度低体温患者提供了一种有效的初始治疗策略 。 没有足够的证据表明在此类患者中快速增加复温速率可以改善预后 。 对这种治疗方法未能按预期升温 ， 或出现心血管不稳定的患者 ， 可以用加热的晶体液对腹膜腔和胸膜腔进行冲洗 。 若出现极端情况(如心搏骤停或肢体冻结) ， 或采用本文介绍的其他措施后复温不充分 ， 则可进行体外血液复温 。 一般没有必要将患者转送至三级医疗中心 ， 除非需要体外血液复温 。
院前死亡宣告
尽管有明显的死亡征象 ， 重度低体温仍可能存在显著的存活几率 ， 即使在长时间的心搏骤停后也如此 ， 因此只有在非常罕见的情况下才允许在不能排除低体温时于院前宣告死亡 。 这些情况包括：无法救援、存在明确的致命性损伤(如断头) ， 或有“拒绝心肺复苏”的有效指令 。
救援者应注意 ， 通常提示死亡的所有临床特征都是重度低体温的典型特征 ， 而且有些特征实际上往往会掩盖低体温的存在 。
救援者还应注意 ， 很多未受损的低体温存活者也都经历了救援延迟、长时间转运以及心肺复苏(CPR)延迟和长时间复苏 。
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