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医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗



5月22日 ， 在甘肃省白银市景泰县举办的百公里山地马拉松越野赛突遭极端天气 ， 最终酿成了21人死亡的惨剧 。

医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗
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低温暴露及意外低体温所致死亡在全世界范围内均有发生 ， 虽然低体温通常出现在冬季严寒地区 ， 但也见于气候温和的地区；低体温病例也见于夏季和住院患者 。 即使采用现代支持疗法 ， 中度或重度意外低体温患者的院内死亡率也接近40% 。
美国每年报道的原发性低体温致死病例有1000-1300例 。 在婴儿和14岁以下儿童中 ， 估计死亡率为每1百万儿童中死亡0.2-1例 ， 但在相当数量的死亡病例中可能存在漏诊情况 。
漏诊低体温很常见 ， 后果可能致死 。 虽然重度低体温通常有害 ， 但对大脑有缺氧保护作用 。 30多年来 ， 许多中心发表的长时间心搏骤停后仍存活的病例报道令人瞩目 ， 完好生存率为22%-60%或更高 。 因此 ， 识别低体温不仅对于治疗至关重要 ， 还可能挽救患者生命 。
本文内容来自循证医学数据库UpToDate临床顾问《成人意外低体温》专题 。
专题总结与推荐
●低体温定义为核心体温低于35℃(95℉) ， 可根据严重程度进一步分级：
?轻度低体温：核心体温为32-35℃(90-95℉) ， 临床表现包括意识模糊、心动过速及寒战加剧 。
?中度低体温：28-32℃(82-90℉)；临床表现包括嗜睡、心动过缓和心律失常、瞳孔反射减弱或消失 ， 以及寒战减少或消失 。
?重度低体温：低于28℃(82℉)；临床表现包括昏迷、低血压、心律失常、肺水肿及僵硬 。
●低体温的病因及促发因素包括户外低温暴露、冷水浸泡、疾病(如甲减或脓毒症)、毒素(如酗酒)及用药(如口服降糖药或镇静催眠药) 。 如果药物或基础疾病损害了核心体温的自动调节能力 ， 风险就会增加 ， 这在老年患者中很常见 。
●低体温的正确诊断和处理有赖于使用低读数玻璃或电子体温计测定核心体温 。 许多标准温度计的读数最低只能达到34℃(93℉) 。 食管温度探头是重度低体温患者的首选 。
●实验室评估用于确定潜在并发症和合并症 ， 包括乳酸酸中毒、横纹肌溶解、出血倾向及感染 。 中度和重度低体温可导致心律失常及所有心电图间期延长(专题中列出了需要进行的检查 ， 可登录查询) 。
●低体温的初期处理针对复苏、损伤程度评估及复温 。 对呼吸窘迫或不能保护气道的患者进行气管插管 。 中度或重度低体温患者常出现低血压 ， 宜给予积极的液体复苏 。
●被动体表复温(PER)是轻度低体温的首选治疗方法 ， 也是中至重度低体温患者的补充治疗方法 。 脱去患者湿衣后 ， 为其盖上毛毯或其他保暖物 。 室温应尽可能维持在28℃(82℉)左右 。
●主动体外复温(AER)用于治疗中度低体温患者、难治性轻度低体温患者 ， 并作为重度低体温的辅助治疗 。 AER包括以下方法的联合应用：热毛毯、辐射热或强制热风供暖 ， 直接作用于患者皮肤 。 应在肢体复温之前进行躯干复温 ， 以尽量减少发生核心体温后降效应、低血压和酸血症的风险 。
●对于重度或顽固性中度低体温 ， 我们建议先采用微创复温技术进行治疗 ， 如静脉给予温热的等渗晶体液 ， 然后根据需要逐步加用侵入性更大的技术 ， 如加温胸膜腔冲洗 。 对于有灌注的患者 ， 若复温失败、肢体完全冻僵或伴发重度横纹肌溶解和高钾血症 ， 采用体外血液复温技术治疗 。 对于无灌注但可挽救的重度低体温患者 ， 我们建议在条件允许情况下 ， 使用体外膜肺氧合(ECMO)或体外循环(CPB)治疗(Grade 2C) 。
●粗暴处理中度或重度低体温患者可诱发心律失常(包括心室颤动) ， 且心律失常往往对除颤和药物治疗无反应 。 心肺复苏(CPR)应持续直到患者复温至30-32℃(86-90℉) ， 此时重新尝试除颤和使用高级心脏生命支持(ACLS)药物进行复苏 。 低体温的神经保护作用使发生长时间心搏骤停的患者有恢复可能 。
●对于采取积极复温措施后未能适当复温的患者 ， 我们建议经验性给予广谱抗生素治疗及单剂量糖皮质激素治疗(Grade 2C) 。 这类患者可能还需要治疗低血糖、黏液性水肿昏迷或其他病因 。
●复苏后 ， 应仔细关注潜在并发症 ， 包括主动复温期间的低血压、心律失常、高钾血症、低血糖、横纹肌溶解、膀胱收缩乏力及出血倾向 。
●局部冷诱导损伤的严重程度各异 ， 与全身性低体温的程度无关 。 重度损伤可能需要长期的支持治疗、切痂或截肢 。

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