医护急救必备收藏帖：成人意外失温的鉴别诊断与治疗( 三 )

老年人群
老年人出现低体温及其并发症的风险增大，如果发现体温过低应该进行紧急评估。风险增加的原因包括生理储备减少、慢性疾病和用药对代偿反应的损伤以及社会隔离。孤寡老年患者可能不会意识到低体温的发生；即使意识到，可能也无法获得帮助。
老年患者的脓毒症可表现为低体温。如果出现不明原因的低体温、可能的感染源、误吸、复温失败或其他提示脓毒症的迹象，应经验性使用广谱抗生素。
鉴别诊断
除了环境暴露引起的低体温之外，许多疾病也会导致低体温，包括甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、脓毒症、神经肌肉疾病、营养不良、维生素B1缺乏症及低血糖。酗酒和一氧化碳中毒与一些低体温病例有关。低体温甚至曾被误诊为精神障碍，包括自杀未遂。
某些药物的使用可以通过损伤体温调节机制、降低寒冷认知能力或模糊判断力直接或间接引起低体温。最常见的损伤体温调节的药物是抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药和阿片类药物。可损伤患者对低温环境代偿能力的药物包括：口服降糖药、β-受体阻滞剂、α-肾上腺素受体激动剂(如可乐定) ，以及全身麻醉药。
患者就诊时，应留意与低体温程度不一致的生命体征。与核心体温不一致的相对心动过速提示低血糖、低血容量或用药过量。相对通气过度表明潜在有机酸中毒(例如，糖尿病酮症酸中毒、阿司匹林过量) ，因为中度或重度低体温情况下会减少CO2产生。
低体温的神经系统表现各不相同，但意识水平应该和核心体温保持一致。如果意识水平和低体温的程度不成比例，应怀疑头部受伤、中枢神经系统感染或用药过量。
尽管上述低体温的种种次要原因可能和意外低体温同时发生(例如，过量饮酒导致环境暴露延长) ，但后者通常可以根据寒冷暴露史以及没有其他合并因素来鉴别。
处理与治疗
在处理显著低体温患者时，应牢记低体温心脏对移动非常敏感。粗暴处理患者可能诱发心律失常，包括心室颤动。在体格检查或进行必要操作时，应注意避免推挤患者。
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低体温的处理需要：

对气道、呼吸和循环进行评估和支持；
防止进一步的热量损失；
根据低体温的程度开始复温；
治疗并发症；
对于呼吸窘迫或不能保护气道的患者，需使用气管插管；
对于神志改变或咳嗽反射减弱的患者，早期插管有助于清除冷诱导的气道过多分泌物；
如有必要，可使用标准药物进行快速诱导插管；
阿托品不应作为减少气道分泌物过多的预处理药物。

在现场和急诊室，即使使用心脏监护仪，无灌注心律的误诊也很危险。血管收缩性心动过缓患者很难触及外周脉搏。最好检查中心脉搏满1分钟，有条件时使用连续波多普勒检查。另外，也可选择聚焦床旁超声心动图进行检查。
对于心搏骤停的意外低体温患者，应开始进行包括胸外按压的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 。胸外按压的禁忌证包括：

经确认患者放弃复苏(do not resuscitate, DNR)
明显的致死性损伤
不可压缩的冻结胸壁
存在任何生命迹象

只要有生命迹象，就应假定有一定的灌注。瞳孔固定和散大不是开始CPR的禁忌。尸僵表现不是死亡的可靠迹象。下颌僵硬可能类似于尸僵。
尽管证据不足，但我们认为，即使不能触及脉搏，也无其他生命迹象，在心脏监护仪上表现为节律规整的患者也不应进行胸外按压。我们的理由包括：这种节律可能反映了成功的灌注，而这种灌注可能会被胸外按压打断；任何无脉电活动(pulseless electrical activity, PEA)都可能是短暂的。在这些低体温患者中，暂时不进行CPR几乎没有什么坏处。如果PEA变成心搏停止，应立即开始胸外按压。如果床旁超声心动图显示心脏收缩或多普勒超声可检测到脉搏，也不应开始胸外按压。
如果检查1分钟后没有发现脉搏，应立即开始CPR ，并尽可能持续进行。出于安全考虑或在患者转运期间，也许不能进行持续CPR 。如有可能，应使用机械性胸外按压装置，以避免转运过程中CPR中断。在救护人员将患者转移到更安全场所的过程中， CPR最多可推迟10分钟。对于核心体温为20-28℃或核心体温未知的患者，则连续实施CPR至少5分钟，然后暂停不超过5分钟，交替进行。对于核心体温低于20℃的患者，连续实施CPR至少5分钟，然后暂停不超过10分钟，交替进行。