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各种心律失常的鉴别


体表心电图是诊断心律失常最重要的手段 , 但有一些心律失常其治疗原则不同 ， 而心电图图形颇相类似 , 很易造成误诊。
【各种心律失常的鉴别】此时 ， 除认真分析心电图图形外 , 病史、体检、颈动脉窦按压 ( C S M ) 对鉴别诊断也有帮助 , 必要时还须描记特殊导联 ( 食管导 联 、右房导联 ) 及做电生理学检查。
以下重点讨论体表心电图的分析。
一 、 预激综合征合并房颤 预激综合征并发房颤时 , 心房激动可沿房室结 、附加束 （幅束）或同时沿两者前传至心室 , 因而其QRS波形可呈正常 、宽大畸形或呈不同程度的“ 室性融合波 ”, 心室率经常> 180 ~ 200次 / 分 , 甚至> 200 次/分。 此时易被误诊为阵发性室速或房颤合并窒内差异性传导 。 其与阵发性室速的鉴别点为 : 前者的心室律绝对不整 , R一R间期互差可> .010秒 , 而后者的心室律基本规整 , R一 R 间期差很少> 0. 03 秒 ; 前者的正常Q R S波形出现于长R 一R 间期后 (房室结传导速度快 ) ,而后者的正常Q R S 波形如合室夺获 ， 往往提早出现。 其与房颤合并室内差异性传导的不同点为 , 前者的心室率较快 ( >180次/分 ) , 而后者的心室率一般不>160次/分 ; 前者的QRS波形很少呈典型的右束支阻滞型 ， 往往全部心前导联均呈R型 ， 有时还可看到预激波 ， 而后者的QRS波形多呈右束支阻滞型 。 不易鉴别时 ， 慎用洋地黄或异搏定 ， 静注普鲁卡因酞胺比较适宜 。 二 、 阵发性室上速 (PSYT)与阵发性室速(PVT)的区别如下PSVT合并室内差异性传导、束支阻滞时 , 易与PVT混淆。 以下几点对其鉴别有较大价值 : ( 一 ) 病 史 :仅有参考价值。 多年发作心动过速而无严重后果提示PSVT, 心动过速伴有明显血液动力学改变 (心衰 、 休克等 ) 提示PVT 。 ( 二 )体检 :心动过速伴有第一心音强度变化 、 收缩压变化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或颈静脉出现“ 炮波 ” , 提示其为PVT 。 因上述体征均反映房窒分离的存在。 （三）心电图：室性心动过速心电图显示宽大的QRS波形 ， 时间一般超过0.12秒 。 室上性心动过速心电图显示较窄的QRS波形 ， 时间一般不超过0.12秒 。各种心律失常的鉴别
本文插图
这是阵发性室上性心动过速的心电图 （四)兴奋迷走神经措施的效应：按压颈动脉窦瓦氏动作可中止PSVT (特别是折返途径 涉及交界区的心动过速）的发作 ， 对PVT无效 ， 对房速只能引起房室阻滞而不能中止心动过速发作 。 三、扭转型室速与早搏型室速典型的扭转型室速诊断不难 ， 当其QRS波形改变不典型时易与 一般的 P V T相混淆 而造成误治 。 前者基本节律的Q一 T c 明显延长 , 出现大慢波 ( U 波 ) 室 速的第 1 个心搏出现于U波之上 , 而后者则无此改变 ， 如能描记三个同步导联较易获得典型波形 。四、心房颤动并发阵发性交界性心动过速的误诊慢性房颤在洋地黄治疗后很少转为窦性心律 ， 如心律突变规律应疑有房室结传导阻滞及房室分离, 此时应立即描记心电图。 如f波仍然存在 ,QRS时间 、形态正常 , 心室律匀齐 , 70~130 次 / 分 , 则说明洋地黄过量引起 了非阵发性交界性心动过速, 干扰性房室分离。 此种情况如进 一步发展 , 交 界区节律点还可发生传出阻滞 , 若为文氏型传出 阻 滞 , 则粗看起来R一R间期很不匀齐 , 易误认为房颤引起的心室律不整。 此时若仔细观察 , 可发 现R一R间期的不整是有规律性的 , 在长间歇之前出现R一R间期逐渐缩短 , 长间歇短于两个短R一R间期之和等 , 并周而复始地出现。 借此可与一般房颤 的心室率绝对不整相鉴别 。各种心律失常的鉴别
本文插图
这是房颤的心电图 五、房速与房扑的鉴别诊断 阵发性房性心动过速的心电图特点是P波消失 ， 能够看见房性波 ， 心率特别快 ， 每分钟在150~250次 ， 心律绝对整齐 ， 心动过速呈突然发作 ， 突然之间就可以缓解 。 典型的心房扑动的心房电活动频率约为300次/min 。 许多导联等电位线消失 ， II.III.avF导联可见特征性锯齿形F波 。 但是在某些导联 ， 特别是V1导联 ， 心房活动常表现为不连续的心房波 。 一般来说 ， 典型房扑的心房激动一般在右心房内沿逆时针方向折返 ， F波在II.III.aVF导联呈负向波 。 少见情况下 ， 冲动沿顺时针方向折返 ， F波在下壁导联呈正向波 ， V1导联呈负向波 。 不典型心房扑动不典型房扑心房率较快 ， 为350~450次/min ， 这种房扑峡部消融无效 ， 不能被快速心房起搏所终止 。 各种心律失常的鉴别

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