【醉仁心胸】非心脏手术中围术期心肌损伤筛查的专家共识 ——文献综述及专家共识( 三 )
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评估围术期心肌损伤时 ， 对导致急性心肌损伤的心脏或心外原因 ， 如急性心力衰竭、心脏创伤、严重脓毒症或肺栓 ， 需要高度怀疑 ， 因为这些与高死亡率相关 ， 而治疗围术期心肌缺血的策略对其无益 。
围术期心肌损伤筛查后的管理方案见图1b 。 该方案基于少数中心的临床经验 ， 还有许多问题需要优化 。 重要的是 ， 治疗决策将受到围术期心肌损伤原因的影响；特别是对于疑似或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、脓毒症或肺栓引起的围术期心肌损伤患者 ， 应考虑非手术环境的治疗建议 。
到目前为止 ， 还没有令人信服的证据证明有任何特定的治疗或随访检查的建议 ， 并且需要进一步的临床研究来评估围术期心肌损伤患者的管理策略 。 在MINS研究中已经提出了潜在的管理方案 ， 尤其是在MANAGE试验中 。 MANAGE试验是一项国际随机对照研究 ， 在45岁以上行非心脏手术后被诊断为MINS的患者中 ， 比较35天内达比加群和安慰剂的效果 。 达比加群减少了主要的血管并发症、血管死亡率和非致命性心肌梗死、非出血性卒中、外周动脉血栓形成、截肢和有症状的静脉血栓栓塞 ， 而不增加大出血的风险 。 在考虑这种药物时 ， 达比加群的开始时间应该推迟 ， 直到从手术的角度可以接受出血风险 。 在MANAGE试验中 ， 患者接受第一次剂量的中位时间为术后6天 。 该研究的主要终点是静脉和动脉并发症 。 值得注意的是 ， 用达比加群治疗会增加临床上不显著的下消化道出血和轻微出血 。
观察数据分析建议的进一步选择包括他汀类药物、阿司匹林和优化心血管的药物 ， 包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂 。 由于其非随机性质 ， 这些结果应谨慎解释 ， 治疗风险和益处应根据假定的原因进行权衡 ， 特别是阿司匹林会增加术后出血的风险 。
由于缺乏治疗建议 ， 医疗保健提供者必须确保治疗是根据患者量身定制的 。 无围术期心肌损伤 ， 无任何心血管或肾脏病史 ， 但hs-cTn明显慢性升高的患者 ， 术后可进行门诊心脏病学检查 。
筛查后的随访
参与筛选的具有围术期护理专业知识和满足条件的医疗保健专业人员之一 ， 应负责患者的随访工作 。 随访包括动态心脏结构或缺血测试 ， 与患者讨论测试结果 ， 以及向后续医疗保健提供者提出建议 。 还鼓励各中心间的跨学科合作和经验交流 。
知识盲区和未来研究
在围术期心肌损伤领域有几个重要的知识盲区 ， 未来需要努力的方向在于：
（1）对围术期心肌损伤的诊断标准达成共识
（2）开发并验证围术期心肌损伤的预测模型 ， 以识别有风险和/或可能从早期侵入性冠状动脉造影中获益的患者
（3）建立诊断围术期心肌损伤的最佳阈值
（4）描述和区分围术期心肌损伤的潜在病因 ， 例如1型和2型心肌梗死和急性心肌损伤
（5）在随机对照试验中检验围术期心肌损伤的预防策略
（6）在随机对照试验中检验围术期心肌损伤的管理策略
（7）鼓励医学专业与国际组织之间的进一步合作
（8）评估实施筛查和监护方案的影响
（9）检查筛查的成本效益和资源利用情况
点评非心脏手术后围术期心肌损伤与不良预后相关 ， 但由于麻醉与镇静 ， 患者症状往往会被掩盖 ， 而临床上又不常规检测cTn及心电图 ， 导致临床诊断率较低而被忽视 。故对高危患者进行围术期心肌损伤的筛查非常重要 。目前对于围术期心肌损伤的定义、诊断标准尚未达成共识 。虽有指南提出了筛查 ， 但尚未转化为常规临床实践 。本文报导了在当地实施筛查方法的成功例子 ， 有助于制定围术期cTn监测的标准化方案 ， 通过识别关键的知识盲区 ， 为未来研究明确了方向 。仇健华、蓝海珍 编译
董榕 审校
参考文献：
Puelacher C, Bollen Pinto B, Mills NL, et al. Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery: A literature review with expert consensus [published online ahead of print, 2021 Mar 1]. Eur J Anaesthesiol. 2021;10.1097/EJA.0000000000001486. doi:10.1097/EJA.0000000000001486
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