【醉仁心胸】非心脏手术中围术期心肌损伤筛查的专家共识 ——文献综述及专家共识
围术期心肌损伤是非心脏手术的常见并发症 ， 与30天死亡率密切相关 。 其诊断主要通过动态监测心肌肌钙蛋白(cTn)浓度的变化 。 虽然最近的指南中提出了对围术期心肌损伤进行主动筛查 ， 但临床实施仍处于试探阶段 。 此外 ， 使用的分析及cTn的临界值尚未达成共识 ， 对哪些患者进行筛查也无指导意见 。 近期在《European Journal of Anaesthesiology》杂志上发表了一篇具有专家共识的文献综述 ， 文章总结了成功实施cTn筛查的例子 ， 回顾了当前文献 ， 旨在为患者的选择、组织筛查方案、警告和潜在的管理路径提供信息和建议 。
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前言
每年全世界手术量超过3亿 ， 且一直在稳定增长 。 最近证据表明 ， 术后死亡占全球死亡率的7.7% ， 是全球死亡的第三大原因 。 对于行重大非心脏手术的患者 ， 术后30天的死亡率仍很高 。
非心脏手术后的心肌梗死与不良预后相关 。 根据心肌梗死的普遍定义 ， 急性心梗的诊断建立在急性心肌损伤的基础之上 ， 而急性心肌损伤的诊断为心肌肌钙蛋白(cTn)动态升高 ， 至少有1个值超过参考值的第99百分位 ， 伴有心肌缺血的临床证据（见表1） 。
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由于普遍定义高度依赖于监测心梗的症状 ， 而在围术期由于镇静和麻醉 ， 症状可能不那么明显 ， 故需要进一步研究采用cTn来系统地筛查围术期心肌损伤 。 这些研究表明 ， 监测cTn的升高及动态变化诊断的围术期心肌损伤 ， 是非心脏手术的常见并发症 ， 与30天死亡率密切相关 ， 且较以往所知的更为常见 。 主动筛查后 ， 非心脏手术的高危患者围术期心肌损伤的发生率近16%-20% ， 由于不同研究分析方法及定义不同 ， 报导的范围为6%-73% 。 两项大型研究（VISION与BASEL-PMI）比较了伴或不伴心肌缺血症状及体征的围术期心肌损伤的患者 ， 发现两组死亡率并无差异 。 近期指南推荐对心肌损伤高危患者进行主动筛查 ， 但推荐级别及高危的定义不同 。 使用CTn进行系统筛查检测到的事件包括心肌梗死和心肌损伤 ， 在本文中 ， 使用“围术期心肌损伤”作为总称 。
尽管围术期心肌损伤是围术期并发症 ， 在近期研究中有报导其与预后的关系 ， 但迄今为止还没有任何达成共识的定义（表2） 。 基于最大证据的定义是非心脏手术后的心肌损伤(MINS) ， 由VISION这项研究提出 。 MINS定义为在非心脏手术后30天内 ， 由于缺血引起的术后cTn升高 ， 伴或不伴其他症状及心电图改变 。 MINS标准来源于一项对45岁以上行非心脏手术患者的大型观察性研究 ， 其定义为术后高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）浓度≥20ng/L ， 且绝对值变化≥5ng/L ， 或术后hs-cTnT绝对值≥65ng/L 。 该研究排除了其他原因引起的cTn升高 ， 包括非缺血性心脏原因（快速性心律失常、直接的心肌损伤、心包炎）及心外原因（脓毒症、肺栓及严重肾衰） ， 其中有11.0%的围术期心肌损伤被诊断为非缺血性原因所致 。
BASEL-PMI研究前瞻性地将围术期心肌损伤定义为高危患者（年龄≥65岁或年龄≥45岁伴有冠状动脉疾病、外周动脉疾病或卒中史）hs-cTnT绝对值增加≥14g/L ， 且不排除其他原因引起的cTn升高 。
除了这些大型队列研究为使用hs-cTnT分析的临界值提供指导外 ， 还有许多其他研究为使用不同（传统）cTn分析的临界值提供了建议 。 其中一个研究是在术后三天使用常规试验测量cTnI ， 临界值超过0.06ug/L定义为心肌损伤 。 其他研究见表2 。
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鉴于围术期心肌损伤在80%以上的患者中大多无症状 ， 但与高死亡率有关 ， 建立有效的筛查及适当的管理策略对于改善手术预后至关重要 。 然而 ， 目前几乎没有关于如何以筛查及对哪些患者进行筛查的指导 。
本立场论文的目的是总结非心脏手术后围术期心肌损伤筛查的当地实践 ， 以帮助医生和医疗机构实施指南推荐的筛查 。 为此 ， 该文回顾了现有的文献 ， 并提出了关于围术期cTn筛查在日常临床实践中应用的共识 ， 并对当地的方法提供了一些见解 。 此外 ， 还确定了潜在的知识盲区 。 由于关于围术期心肌损伤管理的出版物很少 ， 该共识是在罗氏诊断公司（Roche Diagnostics）组织的咨询小组会议上讨论达成的 。 没有使用正式的共识过程 。
识别需要进行筛查的患者
在接受非心脏手术的患者中 ， 只有在围术期心肌损伤的风险升高时 ， 才应测量cTn 。 “高风险”患者的识别随时间而异 ， 目前的指南也不尽相同 。 例如 ， 加拿大心血管协会（CCS）围术期指南将高危患者定义为心肌梗死或血管死亡的预期基线风险为5% 。 CCS强烈推荐对需要住院且满足以下任一标准的非心脏手术患者进行cTn筛查：年龄≥45岁且伴有重大心血管疾病 ， 如CAD、脑血管疾病、周围动脉疾病或充血性心衰等；改良心脏风险指数（RCRI）≥1；18-64岁伴有重大心血管疾病拟行急诊或限期手术（如髋关节骨折手术）；年龄≥65岁 。
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