【醉仁心胸】非心脏手术中围术期心肌损伤筛查的专家共识 ——文献综述及专家共识( 二 )
在建立围术期心肌损伤筛查方案时需要考虑急诊手术的患者 。 最近的一项观察性研究还推导出NT-proBNP的临界值 ， 用于确定围术期心肌损伤风险增加的患者 ， 并等待外部验证 。
实施围手术期心肌损伤筛查计划
围术期心脏肌钙蛋白
在过去的20年里 ， 人们对围术期cTn进行了广泛的研究 。 与其他临床研究结果一致 ， 术后cTn的升高与非心脏手术后死亡率的增加相关 。 根据最近的指南 ， hs-cTn是围术期筛查心肌损伤的推荐生物标志物 。 在围术期筛查中 ， 需要重点区分急性围术期心肌损伤和先前存在的慢性心肌损伤 。 随着老年患者及合并症的增加 ， 术前hs-cTn慢性升高也越来越常见 。 在最近的研究中 ， 术前hs-cTn水平高于第99百分位的患者占12%-52% 。 因此 ， 术前基线hs-cTn值有助于区分术后急性和慢性心肌损伤 ， 并通过其变化对早期不良事件进行监测 。 对于术前未测hs-cTn的患者 ， 术后连续测量hs-cTn可以监测其动态变化 。 尽管有越来越多的证据表明 ， 术前hs-cTn测量可能有助于风险预测和决定对哪些患者进行筛查 ， 但术前测量的主要目的是作为围术期心肌损伤筛查的基线值 。 在术前评估时 ， 不应该仅仅基于术前hs-cTn升高而延迟手术 ， 因为没有基于术前cTn值的干预措施可以改善围术期预后 。
需要注意的是 ， 传统的CTn分析在低浓度范围内表现出较低的敏感性和相当大的分析变异 ， 这可能无法在围术期提供可靠的信息 ， 并且指南明确表示了对敏感或hs-cTn分析的偏好 。 传统的分析可能无法检测到第99百分位参考上限(URL)以上较小的增加和动态变化 ， 特别是cTn浓度较低时 ， 这导致围术期心肌损伤的诊断率较低 。 作者认为应该支持hs-cTn分析 。 值得注意的是 ， 适于床旁使用的 hs-cTn检测方法正在开发中 ， 并可能在不久的将来应用于临床 。 由于试验制造商之间对百分位数没有标准化 ， 应注意cTn检测中的差异 。 此外 ， 在URL上的测定精度也会有变化 。 在实施筛查时 ， 应采用非心脏手术设定的特定临界值（表2） ， 包括前瞻性测试或从预后分析得出的临界值 。
本文插图
筛查程序
本文讨论的当地筛查方法是在术前评估时识别并选择患者进行围术期心肌损伤筛查（见表3） 。 图1a显示了可采用围术期心肌损伤筛查及监护方案的非心脏手术患者 。 该方案使用hs-cTn分析筛选心脏事件高危患者 ， 从术前开始测量hs-cTn 。 如果没有进行术前测量 ， 例如急诊手术 ， 可以从存储的术前血液样本中测量hs-cTn 。 术后第1、2和3天测量hs-cTn ， 通常在早上与其他常规样本一起采集 。 这是因为大多数围术期心肌损伤事件都发生在术后48-72小时内 。
【【醉仁心胸】非心脏手术中围术期心肌损伤筛查的专家共识 ——文献综述及专家共识】筛查方案的成功实施将取决于多学科团队的参与 ， 包括多个围术期专业 ， 如麻醉、外科、重症、心脏科、内科及检验科 ， 专业团队及医院管理团队 。 麻醉科或内科是最有可能在术前识别患者并开始筛查的学科 ， 而心脏科或内科则可能会负责患者的管理 。 有必要在开始筛查之前让这些学科与外科一起参与 。 理想的方案是自动比较术前和术后cTn值 ， 实现及时通知、评估和管理决策 。
术前筛查及测量结果的解释
检测围术期心肌损伤的第一步是全面评估 ， 包括回顾病史、详细的查体和12导联心电图 。 围术期hs-cTn的升高提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌损（图1b） 。 评估围术期心肌损伤首先应考虑1型心肌梗死 。 出现典型症状、ST段抬高或压低、近期经皮冠状动脉介入治疗后抗血小板药物的停用 ， 以及已知冠心病或已确定心血管危险因素的患者1型心肌梗死的概率较高 。 尽管围术期心肌损伤中1型心肌梗死不太常见 ， 但根据急性冠脉综合征指南快速识别及管理非常重要 。
围术期心肌损伤的常见原因是2型心肌梗死 ， 即由心肌氧供需失衡所致的心肌缺血（心动过速、低血压、出血或快速型心律失常） 。 最近的一项前瞻性研究发现 ， 围术期心肌损伤的患者中只有八分之一的患者造影提示有冠状动脉血栓形成 。 回顾性研究证实 ， 大多数围术期心肌梗死的患者没有斑块破裂、血栓形成或需要血运重建的证据 。 当怀疑氧供需失衡引起的心肌缺血时 ， 应处理潜在的诱因 ， 并考虑无创影像检查 ， 如应激测试或经胸超声心动图等 。
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