易览天下 | 电子病历质控要做好这两点！
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电子病历是医院信息化建设的核心环节 ， 做好电子病历的质量控制 ， 并且制定有力的监管措施 ， 电子病历的质控对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展都具有重要的意义 ， 在DRG时代 ， 怎样做好电子病历质控？以下两项至关重要 。
01书写过程中的质量控制
电子病历系统的应用 ， 颠覆了传统的手工病历书写模式 ， 同时也对医政管理部门关于电子病历书写的质量控制 ， 提出了新的挑战 。 电子病历系统的应用 ， 容易出现大面积的复制粘贴 ， 逻辑错误 ， 时间节点记录不精确等问题 ， 因此需要实时、自动、智能、全过程的对病历质量进行监控 ， 避免低级错误的出现 ， 进一步提高电子病历的书写质量 。
1 书写时限的自动提醒与自动检查
某三甲医院根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）文件要求 ， 以及《电子病历基本规范（试行）》的规定 ， 按照病历内容书写的时限要求 ， 做成实时提醒 ， 只要医师登陆电子病历系统 ， 就能在每个患者的书写界面得到病程书写时限的提示 ， 使医师能够随时了解病历书写的时限要求 ， 避免超时完成电子病历 ， 造成不必要的纠纷 。
其中主要包括：
（1）入院记录要在24小时内完成；
（2）首次病程记录要在入院8小时内完成；
（3）一周要有2次主治医师查房记录 ， 一次（副）主任医师查房记录；
（4）手术记录要在手术完成24小时内书写；
（5）入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；
（6）普通会诊要在会诊发出后48小时内完成等 。
同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自检 ， 能够按照自检的评分分值进行甲乙丙级病案的等级划分 ， 强化病历书写时限的重要性 ， 提高病历书写时限的知晓程度 ， 避免丙级病案的出现 。
2 相同内容的自动提取
在病历书写的过程中 ， 有一些相同的内容 ， 需要在不同的病历格式中进行记录 ， 因此 ， 部分内容在不同的病历记录格式内做成了自动提取项目 。
如出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取 ， 病案首页可以调整诊断的顺序；手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致 ， 均是自动提取入院记录的确定诊断；患者入院记录的基本信息、年龄均是自动提取入院时的登记信息；手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均自动从手术麻醉系统中提取；病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间；保证病历内容的前后一致性 ， 避免低级错误的出现 。
02电子病历质控三级管理
应用电子病历系统后 ， 能够规范病历书写的时限、病历格式标准化 ， 并且能够大大提高临床病历书写的效率 。 但是随之而来的也会有病历书写内容大量复制粘贴、三级医师查房意见雷同等缺点 ， 所以需要进一步加强电子病历质控的管理 ， 从而提高电子病历的内涵质量 。
1 科室自身质控监管
积极为科室进行培训 ， 提高医师对病案 ， 提高医师对病历书写基本规范的认识 ， 同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内 ， 便于医师及时查看学习 。 同时要求每个科室每个病区设置一名质控医师 ， 负责科室日常病历的质控工作 ， 出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作 ， 同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评 ， 包括客观分值和对内容主观判断分值 ， 不合格者要求住院医师修改完善后方可出院 。 同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况 ， 将质控责任落实到人 。
2 运行病历监管
登陆医务处电子病历账户 ， 可以随机检查任何一份运行病历 ， 质控人员按照病历书写规范的要求,在线检查科室书写的病历情况 ， 同时还需要查看病历的内涵质量 。 其中包括对于医院规章制度 ， 尤其是医疗核心制度的执行情况 ， 如三级医师查房制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等 。 也包括医院重点关注的内容 ， 如危急值的病程记录时间与处置内容 ， 输血的记录等 。 医务处每个月将检查的病案进行打分 ， 并将问题汇总 ， 由电子病历系统发回科室 ， 并要求科室进行整改 ， 将回复的措施在线反馈至医务处 ， 提高了病案监管的效率 ， 并保证了病历内容的内涵质量 。
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