中心静脉穿刺：教科书上没有的穿刺经验！
教科书上没有的穿刺经验 ， 赶快收藏起来！
随着各级医院麻醉水平提高和设备普及 ， 大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大 。 动静脉穿刺 ， 给予了我们一些数据 ， 也是医生们显身手的机会 。 但是 ， 任何操作都是有一定风险的 ， 有些数据不能指导临床 ， 或者可有可无 ， 而并发症的出现 ， 给病人带来的是痛苦和经济损失 ， 给医务人员 ， 带来的是负疚 ， 和医闹风险 。
这里 ， 我们先拿中心静脉穿刺说事 。
十多年前 ， 本人所在单位一个真实病例：
一位老年女性 ， 行血管搭桥手术 ， 全麻后开始颈内静脉穿刺 ， 结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处 ， 导致胸内出血 ， 紧急抢救 。 手术取消 ， 患者进 ICU 。 后来在 ICU 出现一系列并发症 。 患者的女儿是麻醉护士 ， 女婿是律师 ， 好戏就此开始… …
以上例子 ， 只是一个典型 。 中心静脉穿刺 ， 绝不是免费午餐 ， 其并发症的总体发生率约 15% （米勒2009） 。 有些并发症 ， 如气胸 ， 血胸 ， 心包填塞 ， 是十分可怕的 。 2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明 ， 中心静脉穿刺的并发症 ， 自1995－2009年 ， 有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例 ， 其中 20 例为 “严重” 案例 ， 10 例死亡 ， 赔偿总额为 160万英镑 ， 中位数为 2.7 万英镑 。
如果非要用中心静脉穿刺 ， 那么一定的风险可以理解 。
那么 ， 哪些是非用不可的？我们先看看 ， 中心静脉穿刺 ， 是为了什么：
1、给大量液体：外周无静脉 ， 或认为外周静脉不够 ， 特别是对于外伤 ， 肝移植等手术；2、测量中心静脉压 ， 也就是说 ， 想监测前负荷；3、给血管活性物质；4、抽出心房内气体 。
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但仔细想想 ， 以上的目的 ， 一定要做中心静脉穿刺 ， 才能达到吗？1、外周静脉问题：麻醉医生 ， 应该是外周静脉的最高手 。 如果能建立两个 16号静脉 ， 在未加压的情况下 ， 其流量至少可达每分钟近 400mL 。 如果能做到 14 号静脉 ， 则可达近近 600mL 。 如果配合加压输血的设备 ， 可以说绝大部分临床的失血性休克 ， 可以用两个大号外中静脉解决 。 从液体动力学看 ， 两个16号外周静脉（短而粗） ， 效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长 ， 细）目前在一些急诊室 ， 对于外周来不及建立通道的患者 ， 骨髓内穿刺针 ， 已经广泛采用 。 骨髓内 ， 可以理解是一个不会塌陷的静脉通道 。 研究表明 ， 骨髓内注射 ， 其效果和静脉针是一样的（Moore, 1989） 。 除了抗艾滋病药 （对骨髓有刺激作用） ， 其他液体 ， 血液 ， 心肺复苏药物 ， 都可以经骨髓针给 。 以吗啡为例 ， 骨髓内给药 ， 和静脉内给药 ， 其药代动力学是一样的（van Hoff, 2008） 。
2、测量中心静脉压 ： 为了监测前负荷 。 前负荷的真正定义 ， 是左心舒张末期容积（LVEDV） 。 从 LVEDV 到 CVP ， 中间要经过容积和压力间的转换（顺应性） ， 跨越了二尖瓣 ， 肺血管 ， 肺动脉 ， 右心室 ， 三尖瓣 ， 右心房 。 如果你认为 CVP 反映了 LVEDV ， 那真是叫信念上的飞跃（leap of faith） ， 说白了就是有些牵强附会或盲目信仰 。 有人会说 ， 高 CVP 不说了 ， 低 CVP， 可以指导我快速给液体 。 其实 ， 真正病人失血休克到达 CVP 是 0 或 1 时 ， 你还还要通过 CVP 的数P 和血容量 ， 以及血容量变化之间 ， 相关系数 ， 分别只有 0.16 和 0.11 。 2011年 ， Critical Care Medicine 文章表明 ， 综合其他因素 ， CVP 在感染12小时内 ， 对容量状态有帮助 ， 但12小时后 ， CVP就不成为不可靠数据 。
3、给血管活性药：主要是考虑到外周静脉给药 ， 万一外渗 ， 导致组织损伤 。 这里我引用同事 Dr. Ferris 的一句话：如果外周静脉药物外渗 ， 你算幸运的 ， 因为如果中心静脉药物外渗 ， 你根本就不知道！她自己经历过中心静脉药物外渗到纵隔的病例 ， 后果很糟糕 。 其实 ， 血管活性药 ， 要经过中心静脉给 ， 完全是无依据的 。
4、中心静脉抽空气 ：特别适用于脑外手术 。 最有效的吸空气的导管 ， 是多孔型开口（Bunegin-Albin）导管 。 普通的中心静脉导管 ， 吸出气体的能力是很差的 。 1991年 Hanna 用心脏模型试验各种导管 ， 在心脏倾斜 80度时 ， 用多孔导管 ， 可吸出 62%的气体 ， 而如果心脏位置不是那么倾斜 ， 或导管位置不当（我们当众 ， 有几个人做了中心静脉穿刺后拍胸片？或用心电电极估计管尖位置？） ， 有效率只有 5-20% 。
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