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NT-pro BNP用于心力衰竭，能完全替代BNP吗？


NT-pro BNP用于心力衰竭，能完全替代BNP吗？
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利钠肽是心力衰竭的重要标记物 ， 而B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-pro BNP）是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物 。 BNP和NT-pro BNP在心力衰竭诊断与治疗中的价值一样吗？NT-pro BNP用于心力衰竭 ， 能完全替代BNP吗？首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科何新华教授对此做了详细解答 。

NPs的前世今生
1. NPs的产生利钠肽是一种类神经激素 ， 在体液平衡中起着重要作用 ， 对心血管系统、肾上腺和肾脏等多器官、系统产生影响 ， 其净效果是利尿促进利钠 。利钠肽分为三种类型：a型钠尿肽（ANP）、脑型钠尿肽（BNP）和c型钠尿肽（CNP） ， 前两者主要来源于心肌 ， 主要由心房或心室舒张壁拉伸增加以及其他一些因素上调产生；CNP主要产生于血管内皮细胞 。
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图1 NP的产生过程2. NPs的特点表1 BNP和NT-pro BNP的特点NT-pro BNP用于心力衰竭，能完全替代BNP吗？
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3. NPs的临床应用NPs在临床中主要用于心衰患者的早期发现、风险评估及预测预后等 ， 涉及心内科、急诊科、心外科及呼吸科等多个科室 。 具体应用范围包括：

? 早期发现心衰患者；
? 区分心衰和其他原因引起的呼吸困难；
? 非心源性心衰患者的筛选和诊断；
? 急性冠脉综合征风险评估；
? 识别有无左室功能不全；
? 心衰患者的分级；
? 监测心衰治疗及预测预后；
? 监测药物的疗效 。NPs的文献证据
一项前瞻性观察性研究入选了29名患者 ， 检测基础和24h正性肌力药物治疗后BNP和NT-pro BNP的变化 。 结果发现 ， 在血流动力学有反应的患者中 ， BNP的敏感性优于NT-pro BNP 。 原因是 ， 与NT-pro BNP相比 ， BNP半衰期短、对血流动力学改善的快速反应以及代谢上的差异 。关于急性失代偿性心衰（ADHF）危险分层 ， 有研究者将sST2、hsTnT和NT-pro BNP这三种预测标志物进行分析评价 。 该研究纳入了107位ADHF患者 ， 对所有患者进行了平均739天的临床随访 ， 并记录了全因死亡率 。 结果发现 ， sST2、hsTnT和NT-proBNP这三种生物标志物可分别从心肌重塑、心肌坏死和心肌舒张三个方面为ADHF患者的预后提供补充信息 ， 并发现联合多种指标预测急性失代偿性心衰的风险价值更高 。表2 三种生物标志物用于预测死亡的截断点NT-pro BNP用于心力衰竭，能完全替代BNP吗？
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备注：PPV ， 阳性预测值；NPV ， 阴性预测值；数字为百分比（95％置信区间） 。NT-pro BNP用于排除心衰诊断存在价值 ， 但是对于预测预后及指导治疗方面：BNP升高提示较差的临床预后 ， NT-pro BNP升高还要考虑其他因素 。NPs的指南推荐
1. 2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南（更新版）指南中包括生物标志物部分 ， 推荐如下：（1）用于心衰的诊断和预后? 对于门诊呼吸困难患者 ， BNP或NT-pro BNP测定有助于临床心衰诊断 ， 特别是在临床情况不确定的前提下；
? BNP或NT-pro BNP测定有助于充血性心衰或疾病严重程度的评估；
? BNP或NT-pro BNP可指导心衰治疗 ， 特别是结构性完好的心衰；
? 心衰治疗不规范的患者 ， 连续测定BNP或NT-pro BNP测定有助于降低住院或病死率；
? 检测心肌损伤或纤维化标志物有助与心衰危险分层 。（2）支持ADHF诊断的预后? BNP或NT-pro BNP测定有助于临床支持ADHF诊断 ， 尤其是在诊断不确定时；
? BNP或NT-pro BNP和/或心肌肌钙蛋白测定有助于确定ADHF预后或疾病严重程度；
? BNP或NT-pro BNP是诊断或排除心衰的有效指标 ， 特别是门诊CHF患者或者ADHF患者；
? 对于呼吸困难病因不明确的患者 ， Nps的价值很高 。（3）标准治疗的考察指标? 伴随CHF治疗的改善 ， BNP和NT-pro BNP水平随之下降 ， 与临床结果的改善相关；因此 ， 二者已经成为标准治疗的参考指标；
? 两个荟萃分析提示：BNP指导治疗能降低CHF全因病死率 ， 特别对于年龄＜75岁的患者；
? HF经积极处置 ， BNP或NT-pro BNP没有下降 ， 提示死亡或者住院风险增加；
? 一些进展型HF ， 可能有正常BNP或NT-pro BNP ， 或者因为肥胖和EF值保留 ， 出现假性BNP偏低 。 对于这些患者应该接受规范的GDMT治疗 。2. 2016 ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南对NPs应用进行了推荐：? 所有急性呼吸困难和怀疑AHF患者均应该检测NPs以便与非心源性急性呼吸困难鉴别；

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