文献精读 | 0.5% 罗哌卡因用于超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞的中位有效容积

本文插图
背景

BACKGROUND

肋锁间隙是锁骨中点的深部和后部的肌间隙，位于锁骨下肌和前锯肌之间。肋锁间隙臂丛阻滞起效快，不良反应少，为上肢手术提供了良好的麻醉和术后镇痛。鉴于肋锁间隙内神经束和腋动脉位置关系,临床上使用少量的局麻药和单次注射即可实施有效阻滞。
在既往的研究中，应用于肋锁间隙臂丛阻滞的局麻药物浓度、种类、容积不尽相同。在近期一项研究中报道， 90%患者产生有效阻滞所需含有肾上腺素的1.5%利多卡因中位有效容积为35ml 。然而利多卡因作为短效局麻药，不适合实施长时间麻醉或镇痛。因此在本研究中，作者开展了此项剂量发现研究，探索在实施肋锁间隙臂丛阻滞时，长效局麻药罗哌卡因产生有效阻滞时的中位有效剂量。
研究目的
RESEARCH OBJECTIVES
主要目的
确定50%的患者成功实施肋锁间隙阻滞所需0.5%罗哌卡因的中位有效剂量（ED50）。
次要目的
1. 95%的患者有效阻滞所需计算剂量（ED95）、阻滞起效时间（达到最小感觉运动综合评分14分所需的时间）
2. 阻滞操作时间（从超声探头接触患者到局麻药注射结束的时间）、穿刺次数、肋锁阻滞过程中的疼痛（用数字疼痛评定量表评估，其中0=无疼痛， 10=可想象最严重疼痛）
3. 首次抢救性镇痛时间，术后24小时抢救性镇痛药消耗量，以及研究期间（从纳入患者开始到随访期结束，即术后24小时）任何不良事件的发生率。
方法
METHODS
研究设计
单臂前瞻性研究
研究对象
在2018年9月12日获得伦理委员会批准后，对50名至创伤门诊计划行前臂和手部手术的ASA I或II级，年龄18至60岁， BMI在18至30 kg/m2之间的患者，进行资格评估。
排除标准
阻滞部位感染、凝血障碍、脓毒症、BMI大于30kg/m2、局麻药过敏、未控制的高血压或缺血性心脏病、肾或肝功能不全、神经功能缺陷史、锁骨下窝手术史或精神病患者；不理解研究中使用的评分系统的患者；拒绝参与研究的患者。
研究程序
告知患者疼痛数字评分量表（0到10 ，其中0=无疼痛， 10=可想象的最严重疼痛）以及使用患者自控镇痛（PCA）泵的技术。手术当天，患者被转运至手术室，监测心率、无创血压、心电图、血氧饱和度和体温。采用仰卧位，开放静脉，患侧手臂外展90° 。在患者背部肩胛间放置软垫，头稍转向对侧。
阻滞给药技术
患者在阻滞期间不接受静脉镇静或镇痛。超声探头先放在锁骨中三分之一的头端。随后，探头从锁骨下缘向尾端移动，直到滑出至锁骨下内侧窝。在这里，可以看到腋动脉和静脉的第一部分，探头头侧轻轻地向肋锁间隙倾斜。超声图像经过优化，可以清晰地看到臂丛神经的三束紧靠腋动脉，位于锁骨下肌下方。出现头静脉或胸肩峰动脉则表明针插入肋锁间隙的远端，注意避免这种情况。超声窗口可清楚看到三束均位于腋动脉旁、锁骨下肌下方，为最佳穿刺视图。
用2到3ml的1%利多卡因浸润皮肤，采用平面内技术从外侧向内侧插入22G神经阻滞针，始终可以看到锁骨下肌。针通过外侧和后侧束之间的间隙，至内侧束，朝向三束的中心。如果针尖位于神经丛中央，则认为位置正确。技术注射终点是在三束的中心注射局麻药。
使用小样本上下顺序分配研究设计的二元反应变量来确定局麻药（0.5%罗哌卡因）量。第一个患者接受了26ml的0.5%罗哌卡因。在阻滞成功（最小感觉运动评分为14分）后，下一位患者的局麻药量减少2ml ，但如果阻滞失败，则下一位患者的局麻药量增加2ml 。为避免局麻药毒性，本研究使用的0.5%罗哌卡因容积不超过40ml 。
阻滞评价
研究过程中，记录：
1）阻滞操作时间（从超声探头接触患者到局麻药注射结束的时间）；
2）操作相关疼痛程度（0=无痛；10=可想象的最严重疼痛）；
3）针需要重新定向或撤回至少10mm被记录为一次“额外穿刺” 。在本研究中，针尖在目标部位的可见度是决定穿刺次数的最重要因素。其他因素包括超声波束与针轨迹的夹角、针的方向和皮下脂肪。
4）局麻药注射后，观察者每5min评估一次感觉和运动阻滞，从注射后5min开始，直至30min 。采用冷试验，在正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经分布区评估感觉阻滞程度，并用三点量表进行分级，其中0表示无阻滞， 1表示镇痛（患者能感觉到触摸，而不是冷）， 2表示麻醉（患者感觉不到触摸）。使用三点量表，对正中神经（拇指对掌）、桡神经（拇指外展）、尺神经（拇指内收）和肌皮神经（旋后和旋前肘部屈曲）的分布区测试运动阻滞程度，其中0表示正常运动， 1表示轻瘫， 2表示无运动。综合感觉运动评分最高为16分。 14分以上被认为阻滞成功。如果最低达到14分，外科医生能继续进行手术，而不需补充静脉麻醉药、局麻药浸润或全身麻醉，则认为手术麻醉是成功的。

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