医生札记：对外科医生来说，决定保守治疗不容易，莫叫明月照沟渠
这是一个真实的关节损伤病例 ， 谢医生犹豫再三决定选择保守治疗 ， 但患者选择了手术 ， 咋回事儿呢 ， 咱们慢慢说：
病例 这位患者是谢医生一位同事的老父亲 ， 已经60多岁了 ， 在家里劳动的时候 ， 突然从高处掉落 ， 扭伤了膝关节 ， 受伤不到两个小时 ， 膝关节就明显的开始肿起来了 ， 一步也走不了了 。
同事赶紧给老爷子领到了医院 ， 找到了谢医生 ， 查体的时候 ， 我们发现老爷子的膝关节内侧方向稳定性有了一定的缺失 ， 而且内侧肿胀特别明显 ， 结合老人的受伤机制 ， 高度可疑内侧副韧带可能会有撕裂 ， 而且这种高处坠落伤 ， 往往伴随着半月板或者是关节内的韧带 ， 比如前交叉或者是后交叉韧带的撕裂 ， 所以建议同事赶紧给老爷子做膝关节的核磁检查 。
在看到老爷子核磁检查结果的时候 ， 对于治疗方案选择 ， 谢医生犹豫了 ， 为什么呢？
老爷子的核磁与预估得差不多 ， 但是有它的特殊之处 ， 在查体的时候 ， 我们发现老爷子关节内侧方向的稳定性并不是特别的好 ， 本以为是内侧副韧带发生了较大撕裂 ， 但是在核磁上我们发现内侧副韧带损伤相对来讲不是特别的严重 ， 而内侧肌肉撕裂相对来讲比较明显 。
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另外老人的前交叉韧带真的像预估的一样 ， 发生了明显的撕裂 ， 我们可以看到在核磁影像上有经典的对吻伤 ， 也就是说韧带撕裂的时候 ， 股骨远端与胫骨平台发生了撞击 ， 造成了骨头的挫伤 ， 在骨头内可以看到明显的水肿信号 。
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而且 ， 前交叉韧带也撕裂了 ， 半月板在核磁影像上看起来还是比较不错的 。
在老爷子的核磁影像上 ， 我们还可以看到另外一些情况 ， 就是老爷子原来本身就有比较重的关节炎 ， 关节软骨已经有明显的磨损了 ， 而且有比较多的骨赘形成 。
肌肉的损伤程度、内侧副韧带的损伤程度以及原本比较重的骨关节炎 ， 给治疗决策带来了非常大的困扰！为什么呢？
谢医生的分析是这样的： 对于这个病例的治疗决策选择 ， 有几个问题会造成干扰：
● 内侧方向确实不稳定 ， 但是内侧副韧带撕裂不是很严重 ， 是否要手术？
选择：内侧副韧带是维持我们关节内侧方向稳定非常重要的一个结构 ， 在这位老人的核磁影像上 ， 评估撕裂应该在30-45%左右 ， 有保守的价值；对于内侧肌肉的撕裂 ， 虽然在核磁上看起来水肿比较明显 ， 但是这种损伤我们可以考虑给予进行保守治疗 ， 以往有几例同样损伤的患者 ， 谢医生给予进行了保守治疗 ， 都获得了比较好的效果 ， 毕竟肌肉损伤不是那种完全的撕裂 ， 相比韧带的完全撕裂恢复起来真的要快很多 ， 所以关于内侧的不稳定 ， 应该尝试保守治疗 ， 给予支具固定 ， 局部冰敷 ， 适度外用消炎镇痛药 ， 指导康复锻炼即可 。
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● 前交叉韧带有撕裂 ， 但是老人关节内原有磨损比较重 ， 这种情况是否需要手术重建？
选择：前交叉韧带对于维持我们关节前后方向的稳定性具有非常重要的作用 ， 如果单纯看核磁影像 ， 应该给予进行手术重建治疗 。 但是老人关节内已经有明显的骨关节炎表现 ， 关节软骨磨损的已经比较明显了 ， 那么此时进行前交叉韧带的重建手术对于关节内造成的刺激也不轻 ， 随着老年人年龄的增长 ， 关节内软骨损伤进一步的加重 ， 关节骨赘形成的越来越多 ， 重建的前交叉韧带很可能会面临短时间内失效 。
另外前交叉韧带属于关节内的结构 ， 它发生撕裂 ， 我们可以不着急给予其进行手术治疗 ， 完全可以先观察内侧方向的稳定性是否恢复以后 ， 也就是三周以后再评估前交叉韧带的情况 ， 评估关节前后方向稳定性的情况 ， 再决定是否需要手术治疗 ， 说句最大的白话来讲 ， 就是这个前交叉韧带撕裂给 ， 会给我们有一个舒缓的时间 ， 我们没有必要强求立刻进行重建 。
在临床上我们也遇到了一些患者 ， 虽然前交叉韧带发生了撕裂 ， 但是随着时间的延长 ， 撕裂的断端与后交叉韧带发生了粘连 ， 关节的稳定性丢失的并不大 ， 尤其是对于老年人来讲 ， 如果能适应日常生活和劳作 ， 就没有必要再进行韧带的重建 。
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