靶向药物 vs. 免疫药物，哪个更好？
靶向药物和免疫药物是两大类新的抗癌药 ， 目前上市的靶向药物有几十个 ， 免疫药物也有几个 ， 已经成为很多病种的主流治疗方案 。 两类药物都还有更多正在进行临床试验 ， 会在未来逐渐上市 。
很多人爱问：
「靶向药物和免疫药物 ， 哪个更好？」
这个问题没法回答 ， 因为它就像问「小鸡和蘑菇 ， 哪个更好吃？」
它们不是一类东西 ， 无法比较 ， 更无法简单替换 。 有人爱吃蘑菇 ， 有人爱吃小鸡 ， 更多人爱吃小鸡炖蘑菇 。 同样的道理 ， 有些人更适合靶向药物 ， 有些更适合免疫药物 ， 有些适合两个同时用 。
虽然很难直接比较好坏 ， 但靶向药物和免疫药物确实有很多明显区别 ， 今天就简单介绍一下 。
01作用细胞不同
靶向药物 ， 顾名思义 ， 针对的是癌细胞上特定的靶点 ， 比如某个特有的基因突变 。
靶向药物和化疗的目的都是直接杀死尽可能多的癌细胞 。 比起化疗 ， 靶向药物理论上只会抑制癌细胞 ， 而不会对正常细胞造成显著伤害 ， 因此副作用小很多 。 典型代表是针对白血病的甲磺酸伊马替尼（Bcr-Abl 基因突变）和针对肺癌的吉非替尼（EGFR 基因突变） 。
免疫药物 ， 与以往药物的逻辑截然不同 。 它的作用对象不是癌细胞 ， 而是免疫细胞 。 这类药物自己不能直接杀伤癌细胞 ， 而是激活针对癌细胞的免疫系统 ， 然后让大量活跃的免疫细胞成为真正的抗癌武器 ， 完成使命 。 目前上市的 PD1 抑制剂 ， PD-L1 抑制剂 ， 或 CTLA4 抑制剂都是如此 。
靶向药物是打击黑势力的警察 ， 免疫药物是给特种兵部队进行动员的政委 。
02副作用不同
任何药物都有副作用 。 由于作用机制不同 ， 靶向药物和免疫药物副作用很不一样 。
靶向药物针对的往往是对肿瘤生长非常重要的蛋白 ， 可以说是癌细胞生长的重要食粮 。 靶向药物通过抑制这些蛋白活性 ， 从而达到「饿死」癌细胞的目的 。
但由于种种原因 ， 药物也会「饿死」一些正常细胞 ， 产生副作用 ， 这点和化疗有点类似 。 比如肺癌 EGFR 靶向药物吉非替尼 ， 对表皮细胞有副作用 ， 所以患者使用后会有明显的皮疹 。
免疫药物功能是激活免疫细胞 ， 来对抗癌细胞 。 但它也有副作用 ， 不是毫无风险的 。 被激活的免疫细胞除了能攻击癌细胞 ， 也能攻击自身的正常细胞 ， 这会产生暂时的「自免疫疾病」 ， 严重的话是可能致命的 。
目前使用的 PD1 抑制剂、CTLA4 抑制剂等免疫药物 ， 有代表性的副作用是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等 ， 它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同 ， 要控制这类副作用需要的药物也不同 。
03起效速度不同
靶向药物因为直接针对性杀死癌细胞 ， 起效往往比较快 。 如果有效 ， 通常几个星期 ， 甚至几天 ， 就会发现肿瘤缩小 ， 或者肿瘤标志物降低 。 比如 ， 吉非替尼平均起效时间是 6 个星期 ， 患者通常服药第一次去医院复查 ， 就会知道是否有效了 。
免疫药物反应要慢得多 ， 也要复杂得多 。 免疫药物是通过激活免疫系统 ， 而间接杀死癌细胞 ， 因此变数比较大 。 很多患者用了好几个月的药 ， 也不完全确定到底起作用了没有 。
甚至有患者用 PD-1 抑制剂超过 1 年后 ， 肿瘤大小看起来纹丝不动 ， 医生决定停止用药 ， 谁知几年后复查癌症却消失了 。 这个现象与下面要谈到的「假进展」密切相关 。
04对「肿瘤变大」的判断不同
临床上「肿瘤进展」指的是肿瘤在扫描影像下体积增大 ， 或者出现新的肿瘤 。 对于靶向药物（或者化疗）来说 ， 这通常意味着药物对肿瘤无效 ， 标准操作是停止治疗 ， 换别的药物 。
但免疫药物带来了一个前所未有的现象 ， 叫「假进展」 。 约 10% 使用免疫药物的患者 ， 用药后 CT 扫描会看到「肿瘤变大」 。 如果按传统经验 ， 这是药物失败 ， 应该换药 。 但实际上后来知道 ， 药物是成功的 ， 因为这 10% 患者后来肿瘤又缩小 。
「假进展」出现的主要原因是免疫药物起效后 ， 会引发大量免疫细胞进入肿瘤组织 ， 和恶势力斗争 。 但 CT 区分不了癌细胞和免疫细胞 ， 只是简单发现肿瘤变大了 。 其实 ， 这是免疫细胞部队进入战场 ， 是大大的好事 。
本文插图
使用免疫疗法的时候 ， 如何区分「假进展」和「真进展」非常重要 ， 因为它涉及是继续坚持用免疫疗法 ， 还是赶快换药这个生死决定 。
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