病毒感染？抗生素过敏？这种皮疹不简单！( 二 )
然而 ， 新近的一些研究表明 ， 急性传单儿童接受青霉素类药物治疗后出现类似皮疹的发生率仅有16.6%~32.9%[4-5] 。 这种发生率的改变可能与现今使用青霉素类药物的种类与纯度有关 ，
例如现在很少单用阿莫西林等青霉素类药物 ， 而是使用阿莫西林与克拉维酸或舒巴坦的复方药物 ， 这种复方抗菌药物的差异性可能导致不同的效果[5] 。 难以捉摸的是 ， EB病毒感染与服用青霉素类药物均可能出现皮疹 ， 因此不同研究中对于“这种皮疹是否与青霉素类药物有关”的疑问给出了不同答案 。
许多学者认为这种皮疹实际上是儿童患有传单的背景下 ， 病毒感染刺激、诱导人体免疫环境发生改变 ， 从而产生对青霉素类药物的皮肤过敏反应[6]实际上 ， 感染其他某些病毒的患者使用青霉素类药物后也可能出现类似皮疹[4] 。 既往有学者认为 ， 这种病毒介导的一过性免疫系统改变可能不是一种真实的青霉素类药物过敏 ， 因为这种反应似乎具有可逆性 ， 即在传单治愈后 ， 当儿童再次使用同种青霉素类药物后不再出现类似皮疹[6] 。 然而 ， 现今的主流观点认为这可能是一种
真正的青霉素类药物过敏 ，
儿童服药后机体会产生对这种药物（甚至同类药物）的抗体 。 当儿童再次服用同种青霉素类药物后 ， 在这些抗体的作用下 ， 机体会产生皮肤或其他系统的过敏反应 ，
这种过敏反应具有可重复性或持续性 。
在一些服药后出现皮疹的传单儿童中 ， 这种药物过敏反应的假设已经通过皮肤点刺或斑贴试验得到验证[3-5] 。
04
青霉素类药物诱导的皮疹有什么特点？
年龄、性别、种族和过敏性疾病病史与传单儿童使用青霉素类后出现的皮疹无关[4] 。 与这种皮疹有关的青霉素类药物中 ， “首当其冲”的是阿莫西林（29.5%） ， 其他同类药物包括氨苄西林、青霉素G、氯唑西林等 。 值得一提的是 ， 阿奇霉素等大环内酯类药物、四环素、头孢类等亦可诱发类似皮疹[4-5] 。 在传单儿童中 ， 服用青霉素类药物诱导的皮疹一般发生在开始用药后7~10天或刚停药几天（该时间窗与青霉素类诱导的急性过敏反应存在差异） 。 然而 ， 在一些报道中 ， 儿童在在用药后2天内即可出现这种皮疹 。
例如 ， Fox R等学者在BMJ杂志子刊中报道的一例18岁无过敏史的男性传单患者 ， 在使用阿莫西林48小时内逐渐出现躯干、右臂以及整个下肢斑丘疹[7] 。
18岁男性传单患者的躯干、右臂以及整个下肢斑丘疹[7]对于这种传单儿童使用青霉素类药物后出现的皮疹形态 ，
95%是分布于全身的斑丘疹 ， 大多数与麻疹相似 ， 可能伴有瘙痒 。
严重和广泛（通常超过全身面积的50%） ， 常累及面部、颈部、躯干、黏膜和四肢 ， 有时还可累及手掌和足底 ， 一般持续时间较长 ， 停药1周内可自愈 ， 因此通常无需干预[2,8,9] 。 值得注意的是 ， 除了斑丘疹 ， 传单儿童使用青霉素类药物后还可以出现荨麻疹甚至红皮病、Stevens-Johnson综合征（重症多形红斑或大疱性改变）、DRESS综合征（药疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状）等严重的皮疹[3,8]
一例传单患者使用阿莫西林数天后皮疹进展为红皮病样皮疹[3]
总结
综上所述 ， 传单是EB病毒引起的一种常见于儿童和青少年的感染性疾病 ， 尽管抗菌药物对病毒感染无效 ， 临床医生常因传单“狡猾诡谲”的临床表现而经验性使用阿莫西林等青霉素类药物 。
儿童开始用药后7~10天内常常出现泛发性斑丘疹（其发生率明显低于早期报道） ， 有时可能引起严重的皮疹类型 。
这种与青霉素类药物有关的皮疹很可能不是传单本身引起的病毒疹或一过性的药物反应 ， 而是在病毒对免疫系统的影响下 ， 机体对青霉素类药物产生的具有可重复性或持续性的药疹或皮肤过敏反应 。
因此 ， 在预防策略上 ， 对于高度怀疑传单儿童 ， 应避免使用氨苄西林和阿莫西林等青霉素类药物（抗菌药物治疗亦不是常规治疗方案） ， 必要时可用苯氧甲基青霉素（青霉素V）替代氨苄西林和阿莫西林[7] 。 而对于服用青霉素类或其他抗菌药物后出现可疑皮疹的传单儿童 ， 尤其是在再次使用同类药物之前 ， 应考虑进行药物过敏试验 。
但应注意的是 ， 体外过敏试验（如血液检查）并不敏感 ， 应选择皮试等体内试验准确判断抗菌药物的致敏性 。
参考资料：
[1]Rabach I,Berti I,Bibalo C,Longo G.A curious rash.J Pediatr.2013 May;162(5):1071-2.doi:10.1016/j.jpeds.2012.12.045.Epub 2013 Feb 4.PMID:23391046.
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