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“微创”也会变“巨创”？！肝肿瘤消融术的风险性，你知道多少？


*仅供医学专业人士阅读参考

上世纪90年代初 ， 局部消融术开始用于肝肿瘤的有效治疗 ， 为失去外科切除机会的肝癌患者提供了新的治疗途径 。 进入21世纪 ， 随着各种消融设备和类型的不断诞生或更新换代 ， 尤其消融治疗体系的不断成熟和完善 ， 局部消融已经成为安全性和有效性俱佳的肝癌介入性微创治疗技术 ， 与外科切除、肝移植并称具有局部治愈潜力的三大技术 ， 得到医患双方的高度认可 。谈及“微创” ， 大多数患者及家属均易先入为主地认为风险极小 ， 至少不会危及生命 。 事实上 ， 任何一种带有操作性的治疗 ， 哪怕穿刺活检 ， 均不可避免带来相关的治疗风险 ， 发生一定比例、程度不等的并发症 ， 极端情况下甚至导致死亡 ， 因此对于局部消融治疗的所谓“微创”性必须要有清醒认识 。 据文献报道 ， 肝肿瘤热消融并发症总体发生率<12％ ， 其中需要干预的较严重并发症约3.1%-5.6% ， 相关死亡率<1％ 。 虽然明显低于外科切除 ， 但也由此体现出消融治疗的风险性 。 “微创”不等于“无创” ， 一旦发生严重并发症乃至死亡 ， 所谓“微创”也就变成了“巨创” 。本文将以原发性肝癌微波和射频消融为例 ， 简单谈谈肝肿瘤热消融的常见风险及并发症 ， 供从事肿瘤消融治疗的同道、广大患者及家属了解、借鉴和参考 。今天先和大家分享影响肝肿瘤消融安全性的常见因素、肝癌局部消融相关的致死因素、消融后的全身及局部一般反应（轻微并发症） ， 明天将继续和大家分享消融后常见并发症及应对措施 ， 敬请关注~
1影响肝肿瘤消融安全性的常见因素1. 患者的一般健康状况：包括患者的营养状况、既往有无接受过较大的外科切除史、有无长期服用激素或化疗史等 。 这是能否避免消融术后严重并发症的最基本因素 。2. 重要脏器的功能状态及并发疾病状况：是否伴有心脏、肺脏、肾脏、颅脑等重要脏器的严重疾病及功能状态 ， 有无糖尿病、自身免疫性疾病等潜在影响消融手术预后的全身性疾病 。3. 肝脏硬化程度：绝大多数肝细胞癌患者同时伴随不同程度肝硬化 ， 肝脏合成、代谢、解毒、凝血等功能存在不同程度障碍 ， 这既是外科切除最关注的指标 ， 也是消融术无法回避的风险因素 ， 尽管某种程度上消融对于肝脏功能的要求要低于外科切除 。4. 肝肿瘤自身的生物学特征（大小、部位、数目）：与外科切除不同 ， 当前众多“指南”、“规范”和“专家共识”对于肝肿瘤消融治疗的适应证并未获得一致标准 。 相比西方国家 ， 中国最新肝癌治疗‘规范“已经逐渐在为肝肿瘤消融术松绑 ， 比如单个肿瘤直径可以放宽到5cm而不是西方的3cm ， 肿瘤数目也不再机械地局限于不超过3枚 ， 甚至消融与其他技术联合后大肝癌、高危部位肝癌、多发性肝癌等复杂肿瘤也不再是消融治疗的禁区 。 但必须强调 ， 肿瘤情况越复杂 ， 消融风险也将同步升高 。5. 消融方式的选择：当前肿瘤消融治疗的主力军来自介入、影像以及肿瘤内科等科室 ， 消融方式几乎清一色影像引导下经皮穿刺 。 尽管该方式最大限度显示出“微创”色彩 ， 但是对于高危部位肝癌而言单纯经皮穿刺消融安全性较难把控 ， 尤其非实时的CT引导 。 如果同时具备外科手段辅助下（比如腹腔镜或开腹）消融技术 ， 高危部位也将显得不再高危 。 安全性解决了 ， 彻底性也将水到渠成 。6. 医生对于消融设备和电极物理性能的熟悉程度：无论射频、微波还是冷冻、激光、不可逆电穿孔、康博刀等技术 ， 不同消融设备和电极均有其优缺之处 。 健全各种消融技术、熟悉发生器和电极的物理性能 ， 这也是提高消融安全性的重要方面 。7. 医生的综合治疗能力：肿瘤消融不仅仅是穿刺和烧灼的过程 ， 更需要扎实的综合诊治能力 。 操作者必须具备术前细致准备、术中熟练穿刺布针和消融、术后尽早发现问题并采取正确处理措施的素质和水平 。2肝癌局部消融相关的致死因素尽管消融导致的死亡率极低 ， 但却难以做到零发生 ， 尤其治疗病情复杂的肝癌患者时 。 临床常见的可能危及生命的相关因素主要包括：1
术中意外
罕见 ， 但极难预防和抢救 。 术前详细评估、术中密切观察并做好应急准备是最大限度防止术中猝死的基本要求 。 应尽量在标准手术室、全麻下实施 。 如果在CT室、超声科等普通操作室内进行 ， 必须全程心电监护并做好各种急救准备 。1. 麻醉意外：主要与相关药物过敏或剂量不当等因素有关 。2. 术中血栓或癌栓脱落：肝癌患者栓子一般有两种 ， 即血液动力学异常造成的血栓或肿瘤细胞浸润静脉造成的癌栓 。 有些栓子可以借助临床症状、体征或影像检查术前获得确认 ， 但更多者栓子微小而处于隐匿状态 。 受到手术应激等多种因素影响 ， 偶尔会发生血栓或癌栓脱落情况 。 如果栓子进入冠状动脉或肺动脉 ， 导致急性心梗或肺动脉栓塞等危重情况 ， “猝死”风险将骤然而至 。3. 热刺激肝包膜、胆囊等组织可引起迷走神经反射 ， 尤其局麻下消融时 。 表现为心率减慢、心律不齐、血压下降 ， 严重者可导致死亡 。 术中必须动态监测心率、心律、血压和氧饱和度 ， 及时发现及时纠正 。4. 肿瘤靠近或肾上腺转移 ， 消融时易致“肾上腺危象” 。 大量儿茶酚胺快速入血 ， 导致血压、脉搏快速升高 ， 从而带来猝死风险 ， 尤其在非标准手术室、局麻下且无监护措施下操作时 。5. 穿刺消融过程中也可能发生空气栓塞而导致“猝死”风险 。2

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