中成药使用，可以低于说明书用量吗？
很多老师问我 ， 对于低于说明书用量的中成药处方 ， 是否需要判定为不合理呢？我的回复是 ， 一般来看 ， 可以判定为合理 。 为什么这么说？今天来简单看一看 。
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中药与中成药（图源网络）
（一）
第一 ， 根据我们2018年出版的专家共识第16条 ， “中成药用法用量点评应以单日总量为基本点评单元 ， 单次剂量和给药频次为辅助点评单元” 。
什么意思呢？
就是说 ， 看中成药用量时 ， 不要太纠结单次用量和给药频次 ， 看每日的总量就行了 。 只要每日总量不超过说明书最大量 ， 建议可以认为是合理 。
按照这个思路 ， 低于说明书用量 ， 属于不超过说明书最大量 ， 可以视为合理 。
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2018版专家共识
第二 ， 很多中成药的说明书用法用量 ， 都会标注“或遵医嘱”这几个字 。
以前 ， 有些药师认为 ， “遵医嘱”就代表着 ， 医生可以对这个中成药的用法用量随意改变 ， 可以加量可以减量 ， 药师提醒患者按照医生的医嘱服用即可 。
这几年呢 ， 随着临床药学的发展 ， 临床药师的专业水平越来越高 ， 参与治疗方案的话语权也越来越大 。 于是 ， 目前对于超过说明书日总量的加量用药 ， 还是会考虑其风险的 ， 尤其对于某些特殊品种 。 但是呢 ， 对于减量用药 ， 一般还是认为属于“遵医嘱”的范畴 。
从这个角度看 ， 医生减量使用 ， 也是没问题的 。
既然没问题 ， 我们的纠结点到底在哪呢？
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纠结（图源网络）
（二）
其实 ， 对于减量用药的纠结 ， 还是在于担心出现一种叫做“治疗不足”的不合理情形 ， 担心达不到预期效果 。
比如在MTM药物治疗管理的问题清单里面 ， 就会有“药物剂量不足”这样的问题选项 ， 解决这个问题的办法就是增加剂量 ， 并且监督患者严格按照这个剂量服药 。
而这种担心背后的逻辑支持 ， 其实是药物治疗的量效关系 。
有什么样的用剂量 ， 就会有什么样的药效 。 比如他汀类药物的量效关系 ， 对于某个特定他汀来说 ， 要达到什么样的低密度脂蛋白胆固醇降低的要求 ， 就得有什么样的他汀类药物用量 。
但是 ， 这种量效关系的建立 ， 一方面需要精准的计量方法 ， 另一方面需要明确的药效指标 。 这两个内容 ， 对于化学药物是显而易见的 ， 纯活性成分 ， 用重量即可计量 。 药效指标也明确 ， 用血压、血脂、白细胞计数等各类指标即可测量 。
但是 ， 这些内容可能不适用于中医中药 。
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中医药的独特性（图源网络）
比如说 ， 重量这种计量方式 ， 虽然我们现在中药饮片也是论克卖 ， 但是中药的药力不仅与重量有关 ， 还与药材质量有关 ， 而药材质量又与产地、加工、炮制等一系列因素相关 。 所以 ， 单凭用量不能完全代表药力 。
正因为如此 ， 药典上很多中药的用量 ， 都是一个区间 ， 是一个范围 。 患者用药后效果不明显时 ， 中医师往往也不会一味的加量加量 ， 而是会调整组方配伍 。
再比如说 ， 中药的药效也不是用几个指标就能衡量的 。 我们总说 ， 治疗高血压的中药 ， 目的不是为了降压 ， 用血压值的降低 ， 无法衡量和表征中药的药效 。
正因为如此 ， 目前临床中药治疗的预期效果 ， 仍然会采用一些症状的改善来表示 ， 或者叫做证候 。 而这就含有不少主观性的内容 ， 也就没那么精确 。
既然在“量”与“效”的线性关系上存在问题 ， 那么 ， 我们也就不要简单套用量效关系来看待中药的治疗方案 。 用到足量 ， 不意味着治疗充分；不用到足量 ， 也不意味着治疗不足 。
换句话说 ， 中药具有复杂的量效关系 。
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复杂关系（图源网络）
（三）
那么 ， 传统中医药理论 ， 是怎么认识和解决这个问题的呢？
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