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凤凰数据观@6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份( 二 )


如何判断下胫腓联合有无损伤？
直接依据 ：
1：踝关节正侧位X片
2：踝关节CT
3：踝关节MRI（敏感性100% ， 特异性93% ， 但MRI不作为踝关节及下胫腓联合损伤的常规检查 ， 仅用于诊断困难但又高度怀疑下胫腓联合损伤者 。 ）
4：术中探查（踝关节外翻应力 ， 牵引、撬拨腓骨下端）
间接依据：
根据骨折分型推理 。 少数情况下踝关节骨折复位后 ， 下胫腓联合分离可能也已大体复位而影响判断 ， 此时可根据骨折分型推理 ， 如Lauge-Hansen分型中 ， 旋后-外旋从Ⅰ°开始、旋前-外旋Ⅱ°以后就必然伴有下胫腓联合损伤 。
下胫腓联合损伤如何固定？
固定方法有：
1.螺钉固定
2.弹性固定：包括使用缝线进行纽扣缝合、使用缝合锚或带袢纽扣钢板进行弹性固定等 ， 临床最常用的固定方式为带袢纽扣钢板固定 。 ①缝扣钢丝线缆系统固定：包括Suture-button、Tightrope 等；②胫腓钩板：胫腓钩板具有下胫腓钩和钢板双重优势 ， 可同时固定骨折和弹性固定下胫腓韧带 。
3.韧带重建： 采用人工韧带重建下胫腓前、后韧带 ， 可以恢复下胫腓韧带 75% 的稳定性 ， 同时保留其微动功能 ， 更符合下胫腓联合体的生物力学特性 。
要 点：
①内固定物选择：半螺纹加压复位效果好 ， 但易引起下胫腓狭窄 ， 故目前推荐全螺纹皮质骨螺钉（推荐采用 4.5 mm 大螺钉）
②皮质骨螺钉拧入技巧：紧靠下胫腓联合上方 ， 平行于胫距关节面从后向前倾斜 25°～30° ， 固定 3 层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质） ， 螺钉顶端位于胫骨髓腔内 ， 目的使踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动 ， 不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透 4 层皮质 ， 一是能提供更好的稳定性 ， 二是如果发生螺钉断裂 ， 可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉 。

凤凰数据观@6种足踝部常见损伤，处理原则人手一份
本文插图

③打入螺钉时应考虑韧带损伤情况
④不可以采用拉力螺钉或锁定螺钉
⑤固定时踝关节应处于背伸位
⑥螺钉拆不拆除、何时拆除：目前多主张在负重前拆除 ， 取出一般在术后8-12周
四、肌腱断裂
足踝部的肌腱很多 ， 共同维持足踝的运动功能 ， 其中最重要的是跟腱、胫后肌腱和腓骨肌腱 。 跟腱断裂造成的功能障碍最严重 ， 因此以跟腱断裂为例 ， 讨论肌腱断裂的相关问题 。
跟腱是人体最强大的肌腱之一 ， 能承受很大的张力 ， 除有个别疾病外 ， 在日常生活中很少发生断裂 ， 但是学生、运动员及演员中却非罕见 。 近年来由于体育运动及群众性文艺活动的广泛开展 ， 跟腱断裂的发生有增多的趋势 ， 其中以体操运动员及武打演员更为多见 。
跟腱断裂的原因包括直接外力如锐器割伤、撞击与间接外力如空翻等跟腱异常受力 。 间接外力而发生的跟腱断裂可能与跟腱本身先有疾病或受伤有关 。 运动员跟腱断裂则与足过度背伸（勾脚）发力造成跟腱受力异常增加有关 。
直接外伤所引起的跟腱断裂皮肤往往裂开出血 ， 伤口内有时可见跟腱组织 。 如果不仔细检查容易疏漏 。 间接外力所引起的跟腱断裂在受伤时顿觉跟腱部疼痛 ， 有被踢或棒击感 ， 可听到“啪”的响声 ， 随即足踝动作失灵 ， 不能站立或行走 ， 出现疼痛、麻木、发胀感 。 检查可见跟腱外形消失下陷 ， 压痛敏锐 ， 特殊检查如捏小腿三头肌试验阳性 。 通过检查大部分跟腱断裂都能明确诊断 ， 如果有疑问 ， 可通过超身波或核磁共振检查来帮助明确 。
跟腱断裂有一些石膏固定治疗的病例收到良好的效果 。 但对于运动员、演员、运动量大年轻人和重体力劳动者来讲 ， 除非在无条件进行手术或局部皮肤有感染不宜手术的情况下 ， 可采取非手术治疗法 ， 否则以手术为宜 。
手术修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固 。 腱瓣加固能增加跟腱的强度 ， 减少再断的可能 。 手术后需长腿石膏固定（从大腿根部至足尖） ， 3周后改为短腿石膏固定（膝以下） ， 4周后每日在床上去石膏练习踝的主动屈伸活动 ， 6周后穿高跟鞋下地走路 ， 并逐渐将后跟减低 ， 同时 ， 用各种体疗器械练习踝的屈伸活动 ， 约在术后3个月可练习跑步 ， 6个月后才可以恢复伤前运动水平 。

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