胆囊腺肌症超过1cm 胆囊腺肌症怎么治疗
胆囊腺肌病是一种良性的胆囊疾病，腺体和肌肉层增生，也称为胆囊腺肌病 。是胆囊的一种增生，以慢性增生和退行性变为主 。其发病机制尚不清楚，有多种学说 。在正常的胆囊粘膜下，由于上皮组织的下陷而形成罗尔德窦，一般不会到达肌层 。当有子宫腺肌病时，可见黏膜肥大增生，罗尔德窦数目增多，扩张成囊状，深入肌层，甚至达到浆液层，形成黏膜内憩室 。黏膜内憩室容易使胆囊淤滞，继发感染可产生囊内微结石，又称腔内结石 。黏膜憩室的形状不一，可以是圆形、椭圆形或不规则形，直径可距针尖8-10mm左右 。
如果胆囊壁扩大，扩大，再扩大，把胆囊壁比作建筑物的墙壁 。最里层是墙面的瓷砖层，起到防水美观的作用 。中间层是肌肉层，类似于钢筋混凝土层，外层是浆膜层，类似于我们的立面保温层 。壁的瓷砖层(粘膜、腺体)一般附着在钢筋混凝土(肌肉)表面，但胆囊腺肌病发生时，壁的瓷砖层(粘膜、腺体)深深嵌入钢筋混凝土(肌肉)中，使整个壁变厚，深深嵌入钢筋混凝土(肌肉)中的瓷砖层(腺体)就像一个小空/[小结石可刺激胆囊壁，引起炎症、疼痛，甚至癌变 。
今天我就根据一个病例和大家聊聊胆囊腺肌病 。
1.患者为中年患者，有慢性病程 。
2.胆囊结石发现10年 。
【胆囊腺肌症超过1cm 胆囊腺肌症怎么治疗】3.患者10年前体检发现胆固醇结晶，无腹痛、发热、出汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰 。此后，他定期复诊，没有接受特殊治疗 。今年开始，我的右上腹偶尔会痛，和吃东西有关 。来我院就诊时，腹部b超显示胆囊体胆囊壁局部增厚，增厚的壁多呈囊状无回声，细颗粒状强回声，局部胆囊壁连续完整 。印象:胆囊有多个结石，胆囊壁有多个胆固醇结晶，胆囊壁有局灶性增厚(胆囊腺肌病——局灶型可能较大) 。为了做进一步的诊断和治疗，他住进了我科 。自患病以来，患者精神状态、体力、食欲、睡眠、体重、大便、排尿均良好 。
4.体检:腹部检查无明显异常 。
5.辅助检查:腹部BUS显示多发性胆结石，胆囊壁多处胆固醇结晶，胆囊壁局灶性增厚(胆囊腺肌病-局灶型可能较大) 。
子宫腺肌病诊断明确，有上腹痛症状，我们在全麻下进行腹腔镜胆囊切除术 。术后第一天就下地锻炼恢复饮食，第二天就出院了 。
1.胆囊腺肌病的发病机制尚不清楚，目前有以下几种观点:
1.1 .远端胆管狭窄或神经源性性功能障碍 。目前认为远端胆管狭窄和神经源性性功能障碍是胆囊腺病的重要原因 。研究发现，远端胆管狭窄患者常伴有胆囊腺肌病，可能与远端胆管狭窄引起的胆囊排空梗阻有关 。当胆囊中存在神经源性功能障碍时，胆囊中神经节的缺失会导致胆囊收缩障碍 。这两种原因均可导致胆汁排泄受限，胆囊内压力升高，进而导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生，胆囊壁增厚，这也是超声造影诊断胆囊腺肌病的重要依据 。
1.2胚胎发育第4周，前肠腹侧壁的内胚层上皮增生，形成囊状突起，即肝憩室 。肝憩室尾部延伸发育成胆囊芽，进而形成胆囊 。胆囊芽未发育完全时，可导致胆囊管狭窄闭塞，甚至胆囊缺如 。婴儿或儿童发生胆囊腺肌病时，应首先考虑先天性因素 。研究表明，未成熟的胆囊芽与胆囊腺肌病的发生密切相关，是婴儿或儿童发生胆囊腺肌病的重要原因 。儿童胆囊腺肌病有报道，均发现胆囊畸形，如胆囊管闭塞、先天性无胆囊等 。因此，胆囊芽发育不全可表现为胆囊畸形，而胆囊畸形与胆囊腺肌病的发病密切相关 。因此，胚胎期胆囊芽发育不全可能是胆囊腺肌病的重要原因 。但由于这两项研究的病例数量较少，其结论的准确性有待进一步研究 。
1.3胆结石或慢性胆囊炎胆结石和慢性胆囊炎是消化系统的常见病 。胆结石形成后，可导致胆囊管反复梗阻，胆囊黏膜受损，胆囊壁反复炎症反应，进而形成慢性胆囊炎 。慢性胆囊炎可导致胆囊收缩功能障碍，胆汁淤积，进一步加重胆结石 。在两者的共同作用下，胆囊黏膜萎缩，肌结缔组织增生，淋巴细胞和单核细胞浸润，黏膜上皮凹陷入胆囊壁 。因此，胆结石或慢性胆囊炎也可能是GA的重要病因 。
1.4雌激素雌激素可增强胆固醇合成中限速酶和HMG-CoA还原酶的活性，从而增加胆固醇合成，显著增加胆汁中胆固醇含量 。如果胆汁中的胆固醇含量超过了胆汁酸和磷脂溶解胆固醇的能力，部分胆固醇不能溶解在胆汁中，胆固醇结晶就会沉淀析出 。沉淀的胆固醇晶体相互结合，随着时间的推移会形成胆固醇结石 。胆固醇结石形成后，进一步形成胆囊腺肌病 。研究表明，女性胆囊腺肌病的发病率明显高于男性，女性的雌激素水平也明显高于男性 。因此，雌激素也可能是胆囊腺肌病的重要病因之一 。
1.5胰胆管合流异常 。胰管和胆总管通常在十二指肠乏特氏壶腹汇合，而部分胆囊腺肌病患者的胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合 。研究发现，当出现胰胆管合流异常时，Oddi括约肌失去控制功能，胰腺分泌物回流到胆囊，引起胆囊慢性炎症 。由于炎症的持续刺激，胆囊黏膜萎缩，肌结缔组织增生，淋巴细胞和单核细胞浸润，黏膜上皮凹陷入胆囊壁 。因此，胰胆管合流异常也可能是胆囊腺肌病的重要因素之一 。
2胆囊腺肌病与胆囊癌的关系 。胆囊癌是临床常见的胆道恶性肿瘤 。大多数患者早期无明显临床症状，很难与胆囊腺肌病相鉴别 。尽管对胆囊癌的危险因素有很多共识，但胆囊腺病是否与胆囊癌有关仍存在争议 。
从遗传学的角度来说，没有足够的证据证明胆囊腺病是胆囊癌的癌前病变 。但胆囊腺肌病和胆囊癌中可能同时存在一些危险因素，增加了临床上鉴别胆囊腺肌病和胆囊癌的难度 。如胆囊结石、慢性胆囊炎、胰胆管合流异常等 。，这些因素均可导致胆囊黏膜上皮和平滑肌增生，胆囊壁增厚，黏膜上皮凹陷入胆囊壁形成胆囊腺肌病，也是胆囊癌形成的重要因素 。但胆囊腺病的形成是否会进一步促进胆囊癌的发生还有待研究 。但目前发现胆囊腺肌病患者中有20%是胆囊癌 。
综上所述，胆囊腺肌病的形成可能与远端胆管狭窄或神经源性性功能障碍、胚胎胆囊芽发育不全、胆结石或慢性胆囊炎、雌激素、胰胆管合流异常等因素有关 。这些因素不仅是胆囊腺肌病形成的重要因素，也是胆囊癌形成的重要因素，从而增加了胆囊腺肌病与胆囊癌临床鉴别的难度 。虽然胆囊腺肌病的病因已初步了解，但其发病机制仍不十分清楚 。就目前的证据来看，还不能认为胆囊腺肌病是胆囊癌的癌前病变 。目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊腺肌病的主要方法，但考虑到胆囊切除术易出现术后并发症，有必要明确手术适应证 。对于无症状的胆囊腺肌病患者，建议每半年做一次超声检查 。对于有胆结石、有症状的胆囊腺肌病和随访时怀疑胆囊癌者，应首先考虑预防性胆囊切除术 。
刘雁南，北京医院普外科主任医师，副教授
门诊时间:周二上午和周五上午 。
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