生脉散加减治皮肤黏膜淋巴结综合征医案
皮肤黏膜淋巴结综合征又名川崎病，是一种原因未明的、以变态反应性中小血管炎症为主要病变的急性发热性疾病 。主要症状有发热、皮疹、皮肤黏膜损害、淋巴结肿大等，常导致冠状动脉病变和心脏受累 。皮肤黏膜淋巴结综合征由日本川崎富作在1967年首先报道，其后世界各国陆续出现该病的报道 。我国1975年报道首例，至今有1000余例，5岁以下小儿占总病例数的80%~90%，5岁以下小儿占总病例数的81.8%，与之相符 。中医学目前尚缺乏与之相对应的病名及统一的证治方案，从该病的发病情况及临床表现看，与中医学温病的发病规律相符合，呈卫气营血传变，但皮肤黏膜淋巴结综合征卫分阶段短暂或无，四肢末梢硬性肿胀，瘀血阻络证（血小板增高，血脂增高，冠状动脉扩张，心肌梗死等）不同于普通温病表现 。气营两燔，热毒瘀滞是基本病机，本病外感温毒时邪，口鼻上受，侵袭肺胃，毒从火化，由肺传营，由胃人血，乃致气营（血）两燔 。热毒外充斥于皮肤黏膜，内窜入营血，熬血成瘀，瘀阻于四肢末端及颈 。邪盛正虚者，热毒内陷，或肝风内动，或心阳暴脱，为本病凶险之症 。后期热毒耗伤气阴，余热留恋，瘀血阻络，肌肤失养，肤燥脱皮 。
病程中见气阴两虚证：从高热减退至血小板恢复正常（病程第2或第3周以后） 。症见身热已退或低热缠绵，指趾端脱皮，面色不华，神疲乏力，口干便秘，舌干红，少苔或无苔，证属热毒耗伤气阴，治宜益气养阴，佐以活血化瘀，生脉散合竹叶石膏汤加减：南沙参、北沙参各15g，黄芪15g，麦冬10g，五味子5g，竹叶6g，生石膏20g，桃仁10g，红花5g，丹参10g，山楂15g，炙甘草5g心血管病变通常发生在本病的恢复期，故予生脉散合竹叶石膏汤益气养阴清热，实验证明：生脉散对中毒性心肌炎有很好的保护作用 。
【病案举例】
1.女孩，4岁，热退疹消后出现面白无华倦息乏力，指趾甲床处有细小脱皮，纳谷不香，心悸胸闷 。查体颈淋巴结肿大，肺（-），心率154次/分，心律不齐，心音低钝 。实验室检查：rC3.54×10/L,Hb105g/L,WBC10.2×10/l,n0.63，l0.35，plt320×10/L心肌酶谱：LDH和LDH1明显增高 。心电图：频发房早伴三联律，T波低平 。中医诊为气血不足型心悸 。西诊为川畸病并发心肌炎 。治法：益气养阴，活血化瘀 。应用生脉散加味：太子参15g，麦冬10g，五味子4g，赤芍15g，桃仁10g，川芎20g，红花6g，当归9g 。每日1剂水煎服 。经治24天，诸证悉平，各项检查均正常 。
【生脉散加减治皮肤黏膜淋巴结综合征医案】安：生脉散加味可改善缺血心肌的合成代谢和离子传递系统，调节心律，提高缺血心肌对缺氧的耐受性，能减少能量和氧的消耗，增强心肌收缩力，促使心肌功能恢复，用于本病后期确能收到养心复脉之效 。
2.何某，女，4.5岁，2000年5月就诊，持续高热已10日，皮疹1周 。10日前突然发热，为持续性高热烦躁嗜睡交替出现，3日后面部及躯干出现弥漫性红斑，在当地静注抗生素1周无效而入院 。
双眼结膜充血，口唇干红皱裂，杨梅舌，面部及躯干可见弥漫性红斑，卡介苗接种疤痕处出现红斑，烦躁易哭闹，脉细数 。中医辨证为气营两燔，温毒发斑型，西药常规治疗，中药清营汤合白虎汤加减水煎服 。体温很快下降，结膜充血减轻，连服5剂后，无发热，结膜充血已基本消退，但口唇干红，四肢末端脱皮皮肤干燥，盗汗，舌质干红，脉细数 。而心脏B超报告左侧冠脉轻度扩张，此时已渐进入恢复期，中医辨证为热灼津液，气阴两虚之症，又予益气养阴，活血化瘀之生脉散合桃红四物汤加减连服5剂，以上症状基本消失，精神好转，又连服以上中药10剂，阿司匹林5~10mg，每日每公斤体重，口服 。带药出院，2月后随访，心脏B超报告冠脉已无扩张 。
安：本病属中医温病范畴，主要是由外感温热毒邪，蕴于肌腠，侵犯营血所致，病变以肺胃为主，累及五脏，温热毒邪主要从口鼻而入，蕴于肺胃，肺胃热炽，上循口咽，熏蒸营血，充斥于内外，而见高热伴皮疹的临床症状，由于热毒炽盛，随营血走窜流注，又内隐于心或留滞于筋脉、关节、肌肉，或影响三焦气化而致心、肝、肾等五脏，均可发生病变，而病势大多在气营之间排徊，呈气营两燔之象，依病情深浅可兼气分或血分症候，按叶天士之“乍人营分，犹可透热转气之原则”，治疗上当分清邪在气在营之程度，注意气营两清法的应用，而且清气凉营、解毒救阴是阻断病势向纵深发展重要而关键的一环 。方中水牛角、生石膏、生地、丹皮、连翘、知母清热凉血、解毒化斑；丹参、赤芍、桃仁、红花凉血止血；太子参、麦冬、五味子益气养阴 。而2期的治疗，始终配合有活血化瘀的药物 。而本病合并心血管疾病的发生率高，且常发生在恢复期，可达72%~91% 。
而病的2~3周内常有血小板增高及凝集性升高的特点，也是血栓形成的主要因素 。因此，用生脉散可减少及发生心脏损害的发生，而活血化瘀药的应用，可控制血小板异常增高，降低血液黏稠度，改善微循环，防止血栓形成 。
3.某女，8月，初诊以发热8天，皮肤出疹7天为代诉入院 。患儿8天前不明原因发热，次日头面胸背出现红色米粒大的丘疹，曾在外院以感冒治疗，先后静点双黄连、青霉素、氨苄青霉素、红霉素、头孢噻肟钠、莪术油、病毒唑7天，肌注干扰素100万U/次，仍持续发热，最高体温39.2℃入院查：体温38.4℃，神志清，精神可，头面颈胸髋部有淡红色米粒大小的丘疹，双眼结膜不红，颈部淋巴结不大，咽稍红，口腔黏膜无充血，无草莓舌心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肺腹（-），指趾端无红肿 。舌红少苔，指纹紫滞，在风关 。辅助检查：血小板计数369×10/L，血沉91mmh,C反应蛋白（+），胸片及心电图无异常，超声心动图示，左右冠脉管壁增厚，左右冠脉与主动脉根部内径之比为0.14入院诊断：疑似川崎病 。证属气营两燔，治宜清气凉营，解毒护阴，方用清营汤合清瘟败毒饮加减：水牛角15g，生地6g，玄参10g，丹皮6g，赤芍6g，知母5g，银花6g，连翘10g，黄芩3g，甘草3g3剂水煎频服，同时静点丙种球蛋白2.5g/d，共用4天，并口服阿司匹林 。上方案用3天后体温降至正常，阿司匹林量减半，中药以生脉散加减：太子参6g，五味子6g，麦冬5g，生黄芪10g，白术6g，天花粉6g，丹参10g，赤芍6g，炙甘草3g5剂水煎频服 。住院8天后超声心动图示，左右冠脉管壁增厚，冠脉与主动脉根部内径之比为0.18，住院2周查血小板140×10°/L，血沉8mm/h，阿司匹林30mg/d顿服，中药继用前生脉散加减方 。住院4周后，超声心动图示冠脉与主动脉根部内径之比为0.18，病情稳定，准予带药出院，病程3月时查超声心动图示其比值为0.17，间断服用生脉散加减方 。病程6月时查超声心动图示，左右冠脉壁不增厚，冠脉与主动脉根部内经之比为0.14，停药 。病程12月时，超声心动图示冠脉与病程6月时相同 。
按：此例婴儿仅有发热和皮疹2项主症，血小板升高，血沉增快，C反应蛋白（+）作参考，入院诊为疑似川崎病，从入院后超声心动图动态变化看，冠脉有扩张的趋势，据此可确定诊断，按川崎病治疗，3天热退，冠脉未扩张，疗效显着，故及早诊断是关键，若按诊断标准执行，不能确诊，即不能按本病治疗，不仅主症不能缓解，还有可能造成冠脉扩张甚至冠脉瘤形成，严重影响预后，甚至危及生命 。
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