参苓白术散加减治小儿疳积医案
小儿疳积，又称“疳证”，是指小儿脾胃虚损，运化失宣，吸收功能长期障碍，脏腑失养，气津不足，形体消瘦，饮食不为肌肤，影响生长发育，病程较长的一种慢性疾患 。本病的主要病因，是由于乳食不节，或喂养不当，营养失凋，或其他疾病导致气津消耗过度而引起 。发病缓慢，初起身热腹泻、面色无华、乳食懒进、目无光彩、困倦神疲、烦躁啼哭、舌红口干，腹胀肢瘦继则出现消谷善饮、头大颈细，腹大脐突，形体消瘦，毛发焦枯，午后潮热，易哭易怒，大便稀薄，尿如米泔，睡眠不宁等症状 。此外如为虫积所致的本病，则可出现脸起虫斑，腹痛，嗜异食（喜吃泥土、墙灰）等症状患儿脏腑娇嫩，脾胃功能较弱，故临床以参苓白术散健脾益气常可获得满意疗效 。
【临床应用】
陈氏以参苓白术散加按揉天枢、足三里、背部俞穴治疗小儿疳积78例，患者大多表现为面色萎黄，毛发稀疏，脘腹干瘪或胀满，形体消瘦，皮下无脂肪，纳呆，大便或干或稀溏，或完谷不化，舌质淡，苔白或厚腻或薄白，或黄荅，脉细等治疗方法：药物组成及用法：太子参、山药、薏苡仁各10~15g，茯苓、莲子肉、炒扁豆、白术各9~12g，桔梗、砂仁、甘草各6g，每日1剂，水煎2次，分3次服完 。加减法：湿重苔白厚腻，大便稀溏者加芡实12~15g，苍术、厚朴各6g以健脾化湿；湿热重，苔黄厚腻者去砂仁，加黄芩9g，黄连5g以清热燥湿；虫积内扰腹痛者加使君子6~9g，木香6g以理气；纳呆、大便完谷不化者加神曲1g，鸡内金9g，炒二芽各10~12g以消食健胃 。按揉穴位：天枢穴、足三里穴、关元俞等 。结果：78例患儿均单纯采用参苓白术散加按揉天枢、足三里、背部俞穴治疗，以临床症状全部消失、体重增加、饮食恢复同正常小儿为治愈 。其中14天内治愈31例，28天内治愈3例，40天内治愈8例 。
【参苓白术散加减治小儿疳积医案】方氏10以刀针疗法配合参苓白术散治疗小儿疳积87例，其中参苓白术散的用法为：党参、白术、茯苓、莲肉各6g，淮山药9g，鸡内金、陈皮、桔梗、甘草各3g，砂仁1.5g，水煎服，隔日1剂 。加减法：食欲不振者加麦芽、山楂各2g 。腹泻、口干、烦渴者加葛根12g，麦冬3g 。盗汗加浮小麦、五味子各3g夜卧咬牙加使君子3g，雷丸、芜荑各2g 。咳嗽潮热者加杏仁、川贝、银柴胡、丹皮各3g极度消瘦、厌食者加罗晃子3g 。腹胀痛者去自术加三棱、槟榔、莪术各3g 。烦躁、唇干、舌红者加川连2g，灯心草、竹叶各1g鸡胸、龟背者加服六味地黄丸 。结果：均收到满意的效果 。
陈氏以割脂合参苓白术散加味治疗小儿疳积100例，并与对照组98例形成对照 。两组均见血红蛋白及红细胞减少；均有不同程度的纳呆、烦躁、夜间不安 。治疗组割脂的同时采用参苓白术散加减治疗，处方：太子参、茯苓、炒白术、炒扁豆、薏苡仁各10g，淮山药15g，莲子5g，砂仁、陈皮各3g，红枣10g 。乳食壅积加保和丸10g，鸡内金6g；积滞伤脾加炙黄芪10g；烦躁不眠夹有湿热者加制半夏3g，胡黄连2g；气血两亏者加当归5g，炒白芍6g，1日1剂，水煎服，一般7天为1个疗程，共2个疗程 。对照采用西药食母生、保健钙片、龙牡壮骨颗粒口服，维生素B12针肌内注射，7天为1个疗程，共2个疗程 。结果：治疗组10例中治愈78例，好转20例，无效2例，总有效率98% 。对照组98例中治愈25例，好转55例，无效18例，总有效率81.1% 。两组有效率比较，差异有显着性意义（P<0.05） 。
【病案举例】
1.徐某，男，2岁半 。因小儿母亲奶水不够，断奶时又喂养不当，损伤脾胃，而致腹泻不止，食欲不振，经多处治疗，腹泻时好时发，稍有不慎即腹泻，久而成疳 。症见面色黄毛发稀疏，色黄而干枯，形体消瘦，精神萎靡不振，腹胀满，皮下无脂肪，大便稀，日解4~5次不等，内有不消化之物，有时带有少许白色黏液 。实验室检查大便常规：可见少量脂肪球和少许黏液，苔白微腻，指纹隐淡 。证属脾虚积滞，故治以健脾益气，运湿化积 。方用参苓白术散化裁：太子参、莲子肉、薏苡仁、山药各10，炒白术、茯苓、炒扁豆、炒二芽各9g，炒鸡内金、桔梗、陈皮甘草各6g，每日1剂，水煎2次，分3次服完 。另按柔天枢穴、足三里穴，每次3分钟，背部俞穴自下而上按柔3次，按柔穴位每隔日1次 。经服药20余剂，按柔穴位10余天，临床症状逐渐消失，大便渐转成形，以后山药、茯苓、炒扁豆、太子参各15~30g，煎水去药渣再加薏苡仁30g，炒梗米50g，红枣5~7枚煮粥食用，1530天以增强脾胃功能，巩固疗效 。3个月后小儿面色红润，体重增至为14.5kg，活泼可爱 。9按：疳积是由多种原因所引起的一种病证，因小儿脏腑娇嫩，乃稚阴稚阳之体，形气未足，脾常不足，且处在生长旺盛之际，如若喂养不当，饥饱不均，偏食挑食，均使脾胃内亏，不能适应小儿生长发育的正常需求，久皆能导致疳积；或恣食膏粱厚味，冷饮冷食，伤害了脾胃之气，滞积中焦，从而有“多食肥甘厚味及生冷瓜果者易生疳积”之说；又或病后失调，药物所误，均损伤脾胃之气，耗损气血津液，久而酿成疳积 。纵观以上诸因，均因脾胃受损，久而形成，故疳证属脾胃疾病，宋代儿科医家钱乙曰：“诸疳皆脾胃病，由无津液之作也 。”因而对于本病的治疗重在调理脾胃，佐以运湿化积 。参苓白术散则重在健脾益气，运湿化积 。方中太子参、山药、炒白术、炒扁豆、莲子肉、茯苓益气健脾，和胃运湿为主；炒鸡内金、砂仁、陈皮消积化滞、理气醒脾为辅；佐以桔梗载药上行，宣肺利气，借肺之布精而养全身；炙甘草益气和胃，调和诸药 。各药合用，则能补其虚，运其湿，行其滞，化其积，加之配合按揉天枢、足三里和背部俞穴以疏通经络，运行气血，加强了健脾益气，运湿化积，理气消滞的功能 。两者并用，相得益彰，故疗效较为满意 。
2.钟某，男，19个月，1990年9月8日就诊 。患儿形体消瘦，面色萎黄，肌肤干燥，肌肉松弛；平素体虚易感，体重8kg，毛发枯黄，食多便多，手足心热，盗汗，苔腻舌淡，指纹淡 。既往有4次肺炎、心衰史 。处方：太子参10g，砂仁5g，薏苡仁10g，莲子肉5g，桔梗3g，炒扁豆、淮山药各10g，胡黄连5g，灯芯草3g千蟾肉10g，5剂 。二诊大便次数减少，面色渐转润泽，手足心热，盗汗均减，服药1月，体重增加1kg，大便每日1次，成形，手足心热退、盗汗除，参苓白术丸善后，随访1年无重症肺炎再发7按：小儿疳积多由于喂养不当，或多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤，导致全身虚弱羸瘦，面黄发枯是小儿常见的慢性疾病 。脾为后天之本，气血生化之源，脾气不健，后天生化无源，脏腑百骸失于滋养，“诸邪遂生，鲜不瘦而疳矣” 。然小儿柔嫩之体，易虚易实，不耐攻下、庸补，治疗但取平淡，以调理脾胃生机为目的，建立中州为关键 。方中太子参、甘草、薏苡仁、山药等健脾益气化湿，桔梗提升脾气，胡黄连消虚热，于蟾肉为治疳要药，砂仁醒脾开胃，合方健脾益气除疳，于小儿疳积最为贴切，故可药到病除 。
3.王某，7岁 。1981年4月5日就诊 。形瘦色苍，腹大如鼓 。
精神疲惫，静而少动 。择食量少，多寒食大便泄，舌苔白厚而腻，舌边有齿痕，诊为疳证 。参苓白术散，每次2包，日2次温开水冲服 。共服1个月，饮食正常，精神佳，面色红润，达标准体重而愈 。嘱其再服1个月以巩固疗效 。随访2年无复发 。12按：小儿时期的特点是“脏腑柔弱”，“脾常不足” 。而生长发育迅速，对水谷营养的需求量大，因小儿脾未充，运化力弱，喂养不当，饮食过量或不足，或目增加过高的营养品，超越脾胃的正常耐受能力，或先天赋不足，气候突然变化等，均会影响脾胃的正常运化功能，发生疳证 。使脾胃运化机能下降，机体不为水谷所养，抗病能力低下，旧疾迟迟不能痊愈 。参苓白术散能调补脾胃，使其失常的功能得到调整，脾虚则补之以气，达到疾病痊愈的目的 。
4.王某，女，2岁，1993年9月10日诊 。患儿系人工喂养，自幼纳差，厌食，形体消瘦，肌肉松弛，精神萎靡，面黄无华，毛发稀黄，大便溏薄，腹部胀满，舌质稍红舌苔薄黄，脉细无力证属脾虚胃弱，健运失司 。治易健脾益气，佐以消导予参苓白术散加减：炒党参8g，炒白术8g，山药8g，茯苓8g，砂仁4g，胡黄连3g，炙甘草3g，鸡内金6g，炒谷芽6g，炒麦芽6g，陈皮5g服5剂，腹胀减轻，纳谷增加，舌淡苔白，脉细无力，原方去胡黄连，加炙黄芪10g，服药2周后，面色转红，精神好转，随访2月，体重增加，营养状况明显改善 。
按：《小儿药证直诀》说：“诸疳皆脾胃病本例系因喂养不当，致脾胃损伤，纳运失常，清气不升，浊气不降，故纳差、腹胀，脾虚气弱，生化乏源致面黄肌瘦，参苓白术散重在补脾；兼有行滞调中之功效，脾胃健运，纳谷增加，则瘦弱之体，庶可逐步恢复 。
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