郭子光肝风内动腹中雷鸣方的配方组成
【配方组成】全蝎(同煎)12g,地龙15g,僵蚕15g,白芍40g,炙甘草6g,黄芩15g,地榆15g,地黄20g,仙鹤草30g,延胡索15g
【作用与功效】平肝息风,通络逐瘀,凉血止血.
【适应证】腹中冲动、鸣响,肠鸣亢进.
【郭氏临证心得】曾治杜某,男,43岁,拉萨某医药公司经理.1998年12月25日初诊.病史:自述数月前初觉腹中肠鸣亢进,沥沥有声,未予介意.病情逐渐增进,肠鸣音越来越大,乃至腹中整天无休止地"咕咚、咕咚"翻腾作响,甚至影响休息和睡眠,同时发现粪便变黑,但无腹痛、腹胀等症状.
就医于拉萨市某医院,做过多种检查,除粪便隐血强阳性外,B超、X线钡剂、肠镜、胃镜、CT检查等均未发现异常.
辨治:肝之疏泄太过,内动肝风,扰动肠系,肝失藏血夹瘀滞.以平肝息风,通络逐瘀,凉血止血法治之.处方:全蝎(同煎)12g,地龙15g,僵蚕15g,白芍40g,炙甘草6g,黄芩15g,地榆15g,地黄20g,仙鹤草30g,延胡索15g.1日1剂,浓煎分3次服,嘱饮食清淡柔软.
服4剂,一日之中还有数次轻微的肠蠕动和肠鸣音的感觉,大便呈黄色,但隐血试验仍为弱阳性.查其精神好转,言谈中颇有信心,舌苔白润,脉细.效不更方,再加谷芽30g,确保胃气.再服4剂,未复发.
【解读赏析】肝风内动,清代叶天士认为"乃身中阳气之变动,肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起"(《临证指南医案·中风》).张山雷更明白指出:"内动之风,皆肝木之旺,木火生风(《中风斟诠·中风总论》).近现代医家将其概括为"肝风内动",并根据《素问·至真要大论》"诸风掉眩,皆属于肝;诸暴强直,皆属于风"的论述,将"肝风内动"的临证特点表述为:凡具有头摇眩晕,昏仆,肢体麻木、拘挛、动、抽搐,半身不遂,角弓反张,舌强不语,两眼直视等,具"掉眩"、"强直特征的症状,皆属"肝风内动"所致.而在引起"肝风内动的原因方面,除"肝阳化风"外,更有"热极生风"、"阴虚风动"等发挥.
不过,就"肝风内动"的临床表现特点而言,尚不止于"掉眩"和"强直".《素问·风论》指出:"风者善行而数变",《素问经注节解·风论》说:"善行者,无处不到.数变者,证不一端",且"风胜则动"、"风以动之".由此可见,风病的共通性特点是"变",即其证候表现变化多端;"动",即其证候表现异常动态,且可发生于内外任何部位.这些风病的共通性特点,无论外风、内风皆所具备,"肝风内动"自不例外.这就说明"肝风内动"的证候表现除"掉眩"和"强直"以外,还具有"变"和"动"的特点.
换言之,凡具有"变"和"动"的特点证候,都要考虑"肝风内动"的可能.这意味着"肝风内动"证候表现的复杂性和多样性.在临床上经治了几种少见的"肝风内动"顽症,印证了古人关于风病的"变"和"动"的认识.
肝风内动还可致肠鸣异常亢进.肠鸣亢进的记载,早见于《金匮要略》两处条文,一是《金匮要略·腹满寒疝宿食》篇所载附子粳米汤正:"腹中寒气,雷鸣切痛",是寒气相搏所致.
其二是《金匮要略·痰饮咳嗽》篇所载:"其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮."是水气相搏所致.二者均无下血症状.在后世文献中更未有"肝风内动"引起腹中雷鸣、下血的记载.
郭先生治此例,治疗着重平肝息风,抑制肝之疏泄太过,所选药品全具平肝抑肝之用.其中芍药甘草汤平肝、柔肝、缓肝、敛肝;三虫药平肝、息风、解痉、通络;黄芩清肝泄热;地榆敛肝血;仙鹤草、地黄入肝凉血止血;延胡索入肝行气活血.此种肝风内动,非风痰上扰,故不宜介类潜镇之品.
中医向有"能治肝者,治百病"之说.清代名医王旭高,对其治肝经验进行了系统总结,名为《治肝三十法》载入其《西溪书屋夜话录》中.肝气为病,疏肝理气药物有:香附、郁金、紫苏梗、青皮、橘叶.加减:兼寒加吴茱萸;兼热加牡丹皮、栀子;兼痰加半夏、茯苓.
肝气自郁于本经,实即肝之疏泄不及,病在气分.《临证指南医案》谓"初病在经""经主气".故本法适用于病之初起时,病在气分,尚未及血分.治疗方面,皆选用辛味之品.《素问·脏气法时论篇第二十二》谓:"肝欲散,急食辛以散之".香附、郁金、青皮、橘叶皆为味辛入肝经之品,其疏肝理气之功自不必多言.至于苏梗一味,尚须斟酌.肝气郁滞时,为何选用人中焦脾胃之紫苏梗呢?盖肝属木,脾属土,木能疏土.肝郁则木不能疏土,故用紫苏梗疏理中焦.吴茱萸、牡丹皮、栀子皆味辛入肝之品.吴茱萸性热,牡丹皮、栀子性寒,兼寒加吴茱萸,兼热加牡丹皮、栀子,亦即"热者寒之""寒者热之"之义.
至于兼痰加半夏、茯苓,亦属兼治之法.
疏肝通络药物有:旋覆花、新绛、当归、桃仁、泽兰.用疏肝理气法不应时,当用此法.实即肝之疏泄不及,病在血分.
《临证指南医案》谓"久痛入络"、"络主血".故本法适用于肝气郁滞日久,病由气分转至血分.旋覆花、新绛,乃治肝者之旋覆花汤中主要药味.《金匮》谓"肝者,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之."肝者,历代注家均认为乃肝之疏泄失职所致.旋覆花,《本经》谓:"主结气胁下满".
肝经走两胁,则旋覆花入肝经自明.惜后人多以本品入肺胃二经论述.新绛为何物,目前尚有争议.至于当归、桃仁、泽兰皆为入肝经血分之品,自无多言.由疏肝理气法至疏肝通络法,其病理变化是由气至血,由郁至瘀的过程.《临证指南医案》谓"治经不愈,即治其络"即此义也.
《临证指南医案·胁痛》汪案记:"此络脉瘀痹…桃仁、归须、五加皮、泽兰、牡丹皮、郁金."沈案"久病已人络…白旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁"朱案"肝络凝瘀,胁痛…旋覆花汤加归须、桃仁、柏仁."此三案可与本法参考.
柔肝药物有:当归、牛膝、枸杞子、柏子仁.加减:兼寒加肉桂、肉苁蓉;兼热加天冬、地黄.用疏肝理气,疏肝通络法无效时,考虑用柔肝法.前两法乃针对肝之疏泄不及,乃肝用之病;而后者乃针对肝之阴血不足,为肝体之病.当归、牛膝、枸杞子、柏子仁皆入肝经,为养肝之品.兼寒加肉桂、肉苁蓉.肉桂守而不走,入血分,适用于肝体为病.而吴茱萸辛散,走而不守,入气分,适用于肝用为病故若兼寒象,疏肝理气法用吴茱萸;而柔肝法用肉桂.兼热加天冬、地黄.地黄入肝经,乃清肝热之要药.至于为何用肉苁蓉、天冬,尚有一虑.此二味皆人肾经.肝体不足时,"虚则补其母",故补肾水以生肝木.肉苁蓉性温,天冬性凉,故寒用肉苁蓉,热用天冬.
缓肝药物有:白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣.本法主治肝气甚而兼中气虚.肝气甚即肝之疏泄太过.疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及,故用辛味之品,即《素问·脏气法时论篇第二十二》有云:"肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之."故本法用白芍,取其味酸以泄肝,即"酸泻之."因又兼中气虚,故用甘味补脾之品:橘饼、甘草、小麦、大枣.至于甘草、小麦、大枣,乃《金匮》治脏躁之甘麦大枣汤.方后注明言"亦补脾气".《素问·脏气法时论篇第二十二》
"肝苦急,急食甘以缓之."即甘味之品除补脾之外,尚可缓肝之急.《王旭高临证医案·痉厥门》钱案即以甘草、大枣甘味之品缓肝之急.
培土泄木药物有:六君子汤、木香、吴茱萸、白芍.本法主治肝之疏泄太过,横克脾土.故用六君子汤健脾.脾气以升为健,故用木香以升提脾气.因肝疏泄太过,故用吴茱萸、白芍泄肝.叶天士常以吴茱萸泄肝.如《临证指南医案》谓"泄肝如吴茱萸、椒、桂…"《王旭高临证医案·虚劳门》张案曰:
【郭子光肝风内动腹中雷鸣方的配方组成】"气虚则脾弱,肝强侮其所胜…扶土泄木."此案用药,白芍、吴茱萸泄木,其他俱是治脾之味(炙甘草、防风、砂仁、陈皮、白术、厚朴、焦神曲、茯苓、炮姜),其中防风、砂仁乃升提脾气.《王旭高临证医案·脘腹痛门》张案"腹痛有块,肝脾不和……治以疏和."用丹参、白芍、香附治肝,治脾则用山药、茯苓、茯神、白术、神曲、砂仁.《临证指南医案·木乘土》江案曰:"古人培土必先制木,仿以为法…人参、淡吴茱萸、淡干姜、炒白芍、茯苓";某案"补太阴,泄少阳…人参、茯苓、焦术、炙草、广皮、白芍、炒牡丹皮、桑叶";张案"木犯太阴脾土…法当补土泄木人参、白术、半夏、茯苓、甘草、广皮、牡丹皮、桑叶、姜枣".以上诸案,似可与郭先生本方一并参考.
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