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《急诊医学》 止腹泻药

[b]（一）腹泻的治疗原则[/b] 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒 。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外，可根据有无蠕动增快或异常选药 。如有胃肠运动加快，可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物 。但并不是凡腹泻都用这些药物 。肠运动异常减弱时，小肠细菌可过度繁殖，影响消化酶的作用，细菌分解结合胆盐，可引起腹泻，对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗，可望收效 。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激，而全胃肠通过时间并不缩短，应予抗炎治疗 。
[b]（二）治疗用药[/b]
1．哌替啶衍生物
（1）苯乙哌啶(止泻宁，Diphenoxylate,Lomotil)：为哌替啶（度冷丁）的衍生物 。无镇痛作用，能减少肠蠕动，并有收敛作用 。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻，例如某些所谓“功能性腹腹泻”，又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时，结肠通过常增快 。服药后45～60min起作用，持续3～4h 。吸收后迅速在肝脏代谢，其代谢产物随胆汁排出，少量从尿中排出 。临床上常用复方苯乙哌啶，每片含苯乙哌啶2.5mg，阿托品0.025mg，1～2片，3次/d 。常规剂量副作用很小，大剂量时可产生欣快感，长期服用会成瘾，产生依赖性 。肝、肾功能损害，尤其是严重肝病时，此药可诱发肝昏迷 。重症溃疡性结肠炎时，由于抑制肠蠕动，可诱发中毒性结肠扩张 。
（2）苯丁哌胺（咯哌胺Loperamide，或易蒙停Imodium）：其化学结构与苯乙哌啶相似 。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动 。其作用强度比吗啡、阿托品大 。口服后易吸收，4～6h达高峰，半减期为9～13h 。分布于肝、肾，并从尿、粪排出 。应用的适应证同苯乙哌啶 。其作用还有①阻断钙通道，抑制肠动力；②抑制分泌；③抑制调钙蛋白，增加Na[SB]+[/SB]、Cl[SB]-[/SB]吸收 。比苯乙哌啶作用强，用药后迅速止泻 。每日2～3次，每次2mg 。病情好转后可酌情减量或停用 。
2．肾上腺素能药物　可乐宁（氯压定，Clonidine）:为α[XB]2[/XB]肾上腺能药物，它刺激肠细胞上特异的节后α[XB]2[/XB]肾上腺素能受体，促进Na[SB]+[/SB]和Cl[SB]-[/SB]的吸收，抑制HCO[SB]-[/SB][XB]3[/XB]和Cl[SB]-[/SB]的分泌，为强力的止泻剂 。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用 。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时，不出现低血压，仅有止泻作用，口服可乐宁后，吸收良好，30min起作用，2～4h达高峰，半减期为8.5h 。部分在肝脏代谢，但60%以原形从尿排出 。
3．生长抑素（Somatostatin,STT） 为14个氨基酸的多肽，存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统 。STT抑制肠运动，并强力抑制胰、胃肠分泌 。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果，而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素 。在胰性霍乱，静滴STT后，血浆血管活性肠肽（VIP）水平下降至正常，空肠的净分泌转为吸收 。静滴STT也抑制类癌和甲状腺癌的腹泻 。但对非激素性腹泻无效 。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻，这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果 。
STT半减期很短，需要连续静滴 。SMS[XB]201[/XB][XB]～995[/XB]为STT的同类药物，由10个氨基酸组成的长效制剂，比天然的STT作用大75倍以上 。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌，也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻 。这表明SMS[XB]201[/XB][XB]～995[/XB]还有直接抑制粘膜分泌作用 。
4．非激素抗炎药物　消炎痛（Indomethacine）:前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌，口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻 。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻，都由于消炎痛降低PGE[XB]2[/XB]水平而达到止泻效果 。但在溃疡性结肠炎和Crohn病，消炎痛没有止泻作用 。
近来的研究表明，5-aminosalicylicacid（5-ASA）和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶，减少PGE水平而达到止泻 。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景 。
5．钙和调钙蛋白拮抗剂 细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用 。细胞内游离钙增多使Na[SB]+[/SB]和Cl[SB]-[/SB]吸收减少，却刺激Cl[SB]-[/SB]的分泌 。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙，而是细胞内结合钙的蛋白质，称为调钙蛋白（calmodulin） 。它很可能是调节粘膜Na[SB]+[/SB]和Cl[SB]-[/SB]渗透性的信使 。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用 。
（1）硝苯吡啶（Nifedipine）、维拉帕米（Verapamil）及硫氮[imgz]jizhenyixue054.jpg[alt][/alt][/img]酮（Dilthiazem）：由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流，使平滑肌收缩性下降，能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动，有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者 。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌，使从净分泌变为净吸收 。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效 。
（2）苯丁哌胺：见前 。
6．收敛吸附剂　如矽碳银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等，可选择使用于炎性腹泻 。皆为每日3次，每次0.6g，口服 。
7．鸦片制剂　抑制肠神经，刺激分泌，刺激肾上腺素作用，促进吸收，抑制分泌、运动 。如脑啡肽、鸦片酊 。

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