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《中医伤科按摩学》 梨状肌损伤综合征

梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因 。一般认为 ， 腓总神经高位分支 。自梨状肌肌束间穿出 ， 或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出 。当梨状肌损伤 ， 发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时 ， 该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄 ， 挤压其间穿出的神经（主要是坐骨神经）、血管 ， 而出现一系列临床症状、体征 ， 故称之为梨状肌损伤综合征 。
【解剖生理】
梨状肌位于臀部深层 ， 分布于小骨盆的内面 ， 起自２到４骶椎前面两侧 ， 出坐骨大孔入臀部 ， 形成腱绕过髋关节囊后面 ， 止于股骨大转子尖 。该肌与骶髂关节前韧带及骶１到３神经接触紧密 ， 并受骶１到２神经发出的肌支支配 ， 收缩时将大腿外展外旋 。
梨状肌经坐骨大孔时 ， 其上、下留有一定空隙 ， 分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔 。梨状肌上孔（其上缘为坐骨大切迹 ， 下缘为梨状肌上缘） ， 有臀上动、静脉（分布于臀部肌肉）及臀上神经（支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌）通过 。梨状肌下孔（上界为梨状肌下缘 ， 下界为坐骨棘和骶棘韧带） ， 有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经（支配臀大肌）和臀下动脉、静脉通过 。
坐骨神经与梨状肌的关系：根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明 ， 坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六 ， 为正常型；坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘 ， 腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四 。
梨状肌表面投影：髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线 ， 为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线 ， 为梨状肌上缘；三者连线之内即为梨状肌表现投影 。
【病因病理】
１．损伤　多由大腿内旋、下蹲位突然站立 ， 或腰部前屈伸直时 ， 骨盆发生旋转 ， 使梨状肌受到过度牵拉而致伤 。亦可在髋部扭闪时 ， 髋关节急剧外旋 ， 梨状肌猛烈收缩而致伤 。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起 ， 或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等 ， 使梨状肌上、下孔变狭窄 ， 其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变 ， 局部瘀肿、缺氧及功能障碍 。久之 ， 则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变 。
２．劳损或受凉　部分病例可仅有因过劳或夜间受凉 ， 而产生臀部疼痛 ， 小腿外侧麻木 ， 或腓总神经麻痹的症状和体征 ， 此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关 。若邻近组织器官炎症 ， 使骶１、２神经根或骶丛神经受到刺激 ， 亦可继发梨状肌痉挛 ， 而出现坐骨神经痛 。
３．梨状肌变异　由于神经穿过肌腹 ， 当肌束幅度改变 ， 肌肉两束之间隙减小 ， 压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经 ， 而出现下肢疼痛 。
【临床表现与诊断】
（病史　本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史 。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关 。
２．症状　典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛 。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感 。重者出现刀割样样剧痛 ， 不能入睡 ， 生活不能自理 。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区（大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾）扩散性疼痛；或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区 。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重 。个别病例疼痛可扩散至腰部 ， 或向小腹部及大腿外侧扩散 ， 亦可出现会阴部不适 ， 阴囊、睾丸抽痛 ， 阴茎不能勃起（与压迫阴部神经、血管有关） 。有的病例遇气候变化时加重 。极少数严重病例 ， 病人呈强迫体位 ， 走路时身体半屈曲 ， 鸭步移行或跛行 。
３．检查　腰部无压痛与畸形 ， 活动不受限 。在梨状肌体表投影区 ， 可触及该肌腹呈条索样隆起 ， 压痛明显 ， 并沿坐骨神经放散痛 。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差 。病久者 ， 伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低 。梨状肌紧张试验阳性（病人俯卧位 。术者立于伤侧 ， 一手固定股部下段 ， 另手握拿踝部 ， 将膝关节屈曲九十度 ， 使小腿外展 。此时 ， 股骨大转子外旋 ， 拉紧梨状肌 ， 若臀部与下肢出现疼痛 ， 再将小腿内收 ， 使梨状肌放松 ， 症状减轻或消失）；直腿抬高试验在六十度以前痛著 ， 超过六十度以后则疼痛减轻（即说明为非根性体征） 。下肢腱反射正常 ， 屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性 ， 此点可与腰椎间盘突出症相鉴别 。
单纯的梨状肌损伤 ， 根据病史、症状、体征 ， 即可做出诊断 。其与腰椎间盘突出症的主要区别点 ， 在于无椎间盘突出症的腰部体征 。若与腰椎间盘突出症同时伴法 ， 或继发于椎间盘突出 ， 则可兼有两者的症状、体征 ， 而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征 。与坐骨神经炎的主要区别点 ， 是后者由感染引起 ， 而且沿坐骨神经径路均有压痛 ， 用消炎及维生素B类药物治疗 ， 配合理疗、按摩等 ， 有助于疼痛的缓解和炎症的消除 。
【治疗】
１．原则　舒筋通络 ， 活血化瘀 ， 消炎止痛 。
２．施术部位　伤侧臀部及下肢 。
３．取穴　伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴 。
４．主要手法　抚摩、推揉、拨、压、动 。
５．治疗时间与刺激量　急性损伤 ， 十负重左右１次 ， 手法刺激宜轻；慢性者 ， 十五负重１次 ， 手法刺激宜重 。
６．手法操作
（１）急性梨状肌损伤
弹拨理筋镇定法　病人取俯卧位 ， 两下肢伸直 ， 足尖内收 ， 使臀部肌肉放松 。术者立于伤侧（首先触清损伤部位与伤情） ， 用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟 。而后 ， 一手拇指顺该肌纤维方向上牵 ， 另手拇指弹拨该肌２到３次 ， 或将离位之纤维束顺滑按压于原位 ， 恢复其解剖位置；继之 ， 双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次 ， 以舒顺筋肉；再以拇指压于病变部位镇定１分钟 。揉压委中、承山穴１分钟（或对侧扭伤穴） ， 达到舒筋通络 ， 解痉镇痛之目的 。
（２）慢性梨状肌损伤（分以下两个步骤）
按揉拨理滚压法　病人取俯卧位 。术者立于伤侧 ， 用手掌或前臂先轻后重 ， 按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点（以病人耐受为度） ， 双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压５到７遍 。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线５到７分钟 。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟 。
回旋屈拉下肢法　病人取仰卧位 ， 助手按压健肢固定 。术者立于伤侧 ， 一手握其踝部 ， 另手扶膝部 ， 将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢；然后 ， 屈拉伤肢数次 。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟 ， 大鱼际部压放气冲穴 。
【注意事项】
１．急性损伤　手法后 ， 嘱病人在３到５日内勿参加体力劳动 ， 并隔日复诊１次 。慢性损伤 ， 每日治疗１次 ， 治疗期间勿参加重体力劳动 。
２．若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者 ， 应在腰、骶部加揉搓手法数分钟 ， 臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟 ， 使肢体温热为度 。
３．损伤超过１周者 ， 在手法治疗期间 ， 配合食醋加白酒热敷 ， 二十分钟一次 ， 每日１到２次 ， １周为１疗程 。亦可配合适当的体疗 ， 以提高疗效 。
４．封闭疗法　用百分之一普鲁卡因５毫升加醋酸强的松龙二十五毫克 ， 作痛点封闭 ， ５天１次注射５次为１疗程 。
５．手术疗法　对个别陈旧性损伤的病例 ， 保守疗法无效者 ， 可以考虑梨状肌松解术或切断术 ， 解除对坐骨神经的压迫 。

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