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四逆散方证探讨及临床运用

散方证探讨及临床运用[br]温兴滔 安徽省郎溪县中医院（242100）[br]摘要：四逆散见于《伤寒论 。辨少阴病脉证并治》篇 。本方临床运用十分广泛 ， 然历代医家对此方解释却众说纷纭 ， 莫衷一是 。本人参阅名家论述 ， 结合临床实践 ， [br]对此方证作一探讨 ， 就正于广大同道 。[br][原文] 少阴病 ， 四逆 ， 其人或咳 ， 或悸 ， 或小便不利 ， 或腹中痛 ， 或泄利下重者 ， 四逆散主之 。[318][br][方药组成] 甘草(炙)、枳实(破 ， 水清 ， 炙干)、柴胡、芍药 ， 上四味 ， 各十分 ， 捣筛 ， 白引和服方寸匕 ， 日三服 。咳者 ， 加五味子、干姜各五分 ， 并主下利；悸者 ， 加桂枝五分；小便不利者 ， 加茯苓五分；腹中痛者 ， 加附子一枚 ， 炮令坼；泄利下重者 ， 先以水五升 ， 煮薤白三升 ， 去滓 ， 以散三方寸匕 ， 煮取一升半 ， 分温再服 。[br][名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方 ， 何以少阳病篇没有出现 ， 反而出现在少阴病篇 。历代医家对本方的解释不尽相同 ， 多数医家只是顺文解释 ， 尤其对方后加减法 ， 难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问 ， 如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓 ， 此加桂枝 ， 少阳腹中痛者加芍药 ， 此加附子 ， ……不能不致疑于叔和偏集之误耳 。”①[br]郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆 ， 阳微阴盛也 。其中或咳或悸者 ， 水气上干也；小便不利者 ， 阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极 。法宜大剂回阳为是 ， 而此以四逆散主之 ， 吾甚不解 。”②[br]《新伤寒论校注》中载：少阴病 ， 四逆 ， 其人或咳 ， 或悸 ， 或小便不利 ， 或腹中痛 ， 或泄利下重者 ， 四逆散主之 。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两 。③[br]此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致 ， 仅剂量稍有不同 。[br]另有：少阴病 ， 气上逆 ， 令胁下痛 ， 甚则呕逆 ， 此为胆气不降也 ， 柴胡芍药枳实甘草汤主之 。[br]柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙) ， 上四味 ， 一水一斗.煮取六升 ， 去滓 ， 再煎取三升 ， 温服一升 ， 日三服 。④此方组成与四逆散一致 ， 然剂量服法不同 ， 主治亦不同 。[br]姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者 ， 药物组成大致相同 ， 且宋本之四味药不能治阳虚四逆 ， 故以底本(即桂林古本)为是 。”⑤[br]此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病 ， 头痛 ， 多汗 ， 恶风 ， 腋下痛 ， 不可转侧 ， 脉浮弦而数 ， 此风邪干肝也 ， 小柴胡汤主之；若流于腑 ， 则口苦呕逆 ， 腹胀 ， 善太息 ， 柴胡芍药枳实甘草汤主之 。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系 ， 笔者认为此条之方证似更符合临床实际 。[br]清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴 ， 果尔则加减法中 ， 何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣 。此方之制 ， 截取大柴胡之半 ， 加甘草为之 。……是此方乃大柴胡之减法也 。”⑦[br]经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义 ， 认为：“验之实践 ， 四逆见本方证者甚少 ， 故本方的应用 ， 不必限于以上所述的四逆 ， 凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者 ， 大都宜本方 。”⑧[br][方证分析]：四逆散药仅四味 ， 但组合严谨 ， 其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实 、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实 、芍药 。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形 ， 观小柴胡汤加减法 ， 可知诸药可减 ， 唯柴胡、甘草始终不减 。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两 。功能润心肺 ， 止咳嗽 ， 除壅热 ， 解暑毒 ， 推陈致新 。治伤寒时疫 ， 中喝伏暑 ， 邪入经络 ， 体疲肌热 。[br]《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧” 。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末 ， 治胁间痛 ， 如有物刺 。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛 。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分 。[br]这些方根是可以独立运用的小方 ， 若能正确认识其中每一小方的适应证 ， 则四逆散的方证便不难掌握 。[br]此方药仅四味 ， 却寓数方之功 。其功效介于大、小柴胡汤之间 ， 其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡 ， 实不及大柴胡 。小柴胡因其虚 ， 故参、草并用 ， 大柴胡因其实皆不用 ， 四逆散介于其间 ， 只用草而不用参 。[br]四逆散药性中正平和 ， 寒热之性不明显 ， 功用在于疏泄缓急 ， 治邪气郁闭於内 ， 气机失于条达 ， 其肢冷似厥 ， 却并非寒厥 ， 亦非热厥 ， 若强名之 ， 则称为气厥或郁厥 。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证 ， 是既无可温之寒 ， 又无可下之热 ， 唯宜疏畅其阳 ， 故用四逆散主之 。”[br]临床运用此方 ， 不必拘泥于病证之寒热 ， 关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握 。[br]四逆散似乎并没有明确的主证 ， 更多的是或然证 ， 其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征 。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部 ， 疼痛为胀痛 ， 或挛痛 。至于四逆一证 ， 这类病人多半是体质使然 ， 临床常见一部分人 ， 平时并无甚病 ， 但一到秋冬天凉 ， 人未觉冷 ， 而两手已先凉 。这即是典型的柴胡体质 。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证 。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括 ， 所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来 ， 休作有时 。他认为“胸胁苦满” 是柴胡证的必见指征 。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内 。“寒热往来”除体温变化外 ， 尚包括患者自觉的寒热交替感 。：“往来”与“休作有时”不单指体温 ， 亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律 ， 或有一定的周期 ， 或是交替发作 。临床亦可见部分患者并无四逆表现 ， 用此方而可获效者 。[br]可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛 。四逆散证为：⑨[br]1.柴胡证或对疼痛敏感 ， 经常手冷、对寒冷气温敏感 ， 易紧张 ， 或心烦善怒或心境愁郁 ， 肌肉易痉挛的柴胡体质；[br]2.胸胁苦满 ， 疼痛、腹痛、腹胀；[br]3.脉弦 ， 舌质坚老而暗 ， 或舌有紫点 。[br][经验参考]：本方在具体运用时 ， 不必完全拘泥于四逆 ， 胸胁苦满等 ， 但凡患者属柴胡体质 ， 或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用 。[br][腹证]中度胸胁苦满 ， 腹壁略凹陷 ， 按之空虚而无抵当 ， 腹直肌拘急 ， 如棒状样紧张 ， 触之白线深陷⑩ 。主要是两胁下满实 ， 胸膈挛急或积聚 。[br][类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤 ， 逍遥散及痛泻要方相鉴别 。此外 ， 其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别 ， 前者四肢厥冷 ， 不过肘膝 ， 以胸胁苦满、腹痛为主症 ， 后者肢冷过肘膝 ， 以但欲寐 ， 下利清谷 ， 小便清长为主症 。[br][临证加减]：[br]1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤 ， 主治胸胁苦满、疼痛 ， 伴胸闷咽如物梗；[br]2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤 ， 主治胸胁苦满、疼痛 ， 伴心胸烦热、失眠等症；[br]3.加半夏干姜散 ， 主治胸胁苦满、疼痛 ， 伴干呕、吐涎沫；察工作[br]4.加平胃散 ， 主治胸胁苦满 ， 伴纳差、餐后脘胀、嗳气；[br]5.加小陷胸汤 ， 主治胸胁苦满 ， 伴心烦善怒 ， 失眠 ， 烦躁不安；[br]此外 ， 本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤 ， 其适应证之广、疗效之佳人人皆知 ， 其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气 ， 如此等等 ， 不胜枚举 。[br][临床应用][br]尽管历代医家对四逆散的认识不一 ， 尤其是四逆散的主证不明 ， 更多的是或然证 ， 但四逆散在临床上的应用仍十分广泛 ， 且疗效卓著 。[br]根据报道 ， 胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的 。[br]使用范围之广 ， 是其他方剂所不及的 。本方临床运用十分广泛 ， 实难以尽述 ， 几乎各系统的疾病 ， 均有使用的可能 。据载日本汉医和田家治杂病100人 ， 有50～60人用此方加减 ， 成为其门人之佳话 。[br][治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多 ， 兹举数例以示用药心法 。[br]1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳 。曾有一周姓患者新婚数日来诊 ， 诉阳痿不举、观其面色无华 ， 形体赢瘦 ， 按一般辩证 ， 当属虚证 ， 宜选桂枝龙牡汤加味 ， 当时为试此方之功效 ， 仅投原方未作加减 ， 不料却有非常之效 。[br]2.小便失禁：张某 ， 八旬高龄 ， 忽小便失禁达半月之久 ， 外院诊治不效 ， 欲行手术探查 ， 患者及家属不从 ， 转我院 ， 邀余诊治 ， 观其人虽年事颇高 ， 却无虚赢之象 ， 非肺肾气虚之证 ， 乃膀胱尿道功能失调 ， 用此方加乌药 ， 数剂而愈 。[br]3.胃胀：潘某 ， 胃胀多年 ， 餐后脘胀 ， 每于下雨前数日尤胀甚 ， 戏称自己可以作天气预报 ， 中西药调治不效 。询其脘胀连及两胁亦胀 ， 拟本方加平胃散 ， 数剂而安 。[br]4.脘痛：田某 ， 胃脘隐痛嘈杂多年 ， 胃镜示重度糜烂性胃炎 ， 吾曾屡以半夏泻心汤等方加减 ， 疗效不甚理想 ， 后思其人素多愁善感 ， 思绪不定 ， 有柴胡证 ， 投以四逆散和平胃散 ， 疗效甚佳 。然此人并无四逆 ， 冬令不甚畏寒 。[br]5. 胰腺炎：王某 ， 脘腹疼痛3天 ， 急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎 ， 见其脘腹胀痛难忍 ， 连及两胁 ， 以左侧为甚 ， 伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白 ， 脉证均无热象 ， 不宜用大柴胡汤或清胰汤等方 。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利 。因与患者关系至密 ， 冒险投以四逆散加半夏干姜散 ， 未予其它处理 。次日矢气甚多 ， 脘腹痛大减 ， 连服六剂 ， 诸症消失 ， 后以调理脾胃剂善后 。[br]6 。眩晕： 龙某 ， 眩晕时作多年 ， 每发则天旋地转 ， 难以动弹 ， 呕吐大量清涎 ， 呼嚎之省不绝于耳 。初每以半夏白术天麻汤加味 ， 虽然有效却仍频发 。后观其人性情乖戾 ， 改投四逆散一试 ， 病情迅即改善 ， 至今已数年未发 。[br]参考文献：[br]①柯韵伯《伤寒来苏集》 ， 上海科学技术出版社 ， 1986 ， P142[br]②郑钦安《郑钦安医书阐释》 ， 巴蜀书市社出版社 ， 1996 ， P806[br]③姚廷周《新伤寒论校注》 ， 中国古籍出版社 ， 2001 ， P164[br]④姚廷周《新伤寒论校注》 ， 中国古籍出版社 ， 2001 ， P145[br]⑤姚廷周《新伤寒论校注》 ， 中国古籍出版社 ， 2001 ， P165[br]⑥姚廷周《新伤寒论校注》 ， 中国古籍出版社 ， 2001 ， P239[br]⑦莫枚士《经方例释》 ， 中国中医药出版社 ， 1996 ， P94[br]⑧胡希恕《经方传真》 ， 中国中医药出版社 ， 1994 ， P217[br]⑨黄煌《中医十大类方》 ， 江苏科学技术出版社 ， 1995 ， P67[br]⑩张文钊《腹诊证治》 ， 科学技术文献出版社 ， 1998 ， P133

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