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大黄甘遂汤原文用法用量与原方组成注解

大黄甘遂汤
《金匮要略》
【原文用法与原方用量】妇人少腹满如敦[1]状 ， 小便微难而不渴 ， 生后者 ， 此为水与血俱结在血室也 ， 大黄甘遂汤主之 。(金匮妇人杂病：13)大黄甘遂汤方大黄四两甘遂二两阿胶二两上三味 ， 以水三升 ， 煮取一升 ， 顿服之 ， 其血当下 。
注释：
[1] 敦：敦(dui ，  音对)  ，  是古代盛放食物的器具 ，  上下稍锐 ，  中部肥大 。
【功效配伍】大黄甘遂汤破血逐水 。方中大黄攻逐瘀血；甘遂逐水破结；阿胶养血扶正 ， 使破血逐水而不伤正 。本方组方思路清晰 ， 药虽三味 ， 但其功效俱佳 ， 各有所主 ， 无有虚设 。
上三味药 ， 水煮顿服 ， 其血当下 。因属峻剂 ， 又顿服之 ， 破血逐水之力甚猛 ， 血下水随 ， 即停止服药 。
【方证论治辨析】大黄甘遂汤治妇人水与血俱结血室 。症见少腹满如敦状 ， 小便微难而不渴 。!
本证为产后 ， 或经期 ， 或病后水与血俱结血室 。蓄血证则为少腹硬满而小便自利；蓄水证则为少腹满而小便不利 ， 口渴 。本证少腹满如敦状 ， 小便微难而不渴 ， 是既有蓄血 ， 又有蓄水 ， 亦为水与血俱结血室之特征 。此“水与血俱结在血室”是病位、病机、症状之关键所在 。水结则肿 ， 血结则瘀 ， 水肿必满 ， 血瘀必痛 ， 水不利则致血瘀 ， 血不利则致水肿 ， 水血互结 ， 故见少腹肿满 ， 疼痛拒按者 ， 方可诊断为水血俱结血室证 。治宜破血逐水 ， 方用大黄甘遂汤 。
“水与血俱结血室”与“热入血室”之血室 ， 所指基本一致 ， 狭义指胞宫 ， 广义应包括胞宫、肝、冲脉 。对“生后者”历代医家认识不一 ， 尤在泾《金匮要略心典》谓：“生后即产后 。”徐忠可《金匮要略论注》谓：“更在生病之后 。”周扬俊《金匮玉函经二注》谓：“生字 ， 恐是经字 。”魏荔彤《金匮要略方论本义》谓：“生后者 ， 言曾生育之妇 ， 非指产后而言 ， 若室女则无是疾也 。”总括起来“生后者” ， 大约不外经后、产后、病后等 。
【用方思路】大黄甘遂汤与抵当汤(见经方理血剂)皆主治瘀血结实证 ， 均有少腹硬满症 ， 但两者病机同中有异 。抵当汤为血热瘀结下焦 ， 症见少腹硬满而小便自利 ， 治以荡热破瘀为法；大黄甘遂汤为水与血并结血室 ， 症见少腹满如敦状而小便微难 ， 故以破血逐水为法 。临证若见既有瘀血阻滞 ， 又有水气停蓄之证 ， 或妇人经行闭阻 ， 又见头面、四肢浮肿者 ， 可用大黄甘遂汤加益母草、泽兰为基础方加味治疗 。临床用本方治疗闭经、产后恶露不尽、产后尿潴留、肝硬化腹水、卵巢囊肿合并腹水、产后血栓性静脉炎等疾病 。
【医案举例】(1)易巨荪医案：癸未六月 ， 有店伴陈姓者 ， 其妻患难产 ， 二日始生 ， 血下甚少 ， 腹大如故 ， 小便甚难 ， 大渴 。医以生化汤投之 ， 腹满甚 ， 且四肢、头面肿 。延余诊视 ， 不呕不利 ， 饮食如常 ， 舌红苔黄 ， 脉滑有力 ， 断为水与血俱结在血室 ， 投以大黄甘遂汤 ， 先下黄水 ， 次下血块而愈 。病家初疑此方过峻 。余曰：小便难 ， 知其停水；生产血少 ， 知其蓄瘀；不呕不渴 ， 饮食如故 ， 脉滑有力 ， 知其正气不虚 ， 故可攻之 。若拘泥胎前责实 ， 产后责虚之说 ， 迟延观望 ， 侯正气既伤 ， 虽欲攻之不能矣 。病家坚信之 ， 故获效 。[易巨荪.易巨荪医案选录.新中医 ， 1962 ， (8)：34.]
(2)熊魁梧医案：郭某 ， 农妇 ， 约30余岁 。曾生产4胎 ， 断乳1年 ， 月经不行 ， 食减体瘦 ， 腹大日增 ， 延治于余 。察其面黑斑满布 ， 舌色紫暗 ， 少腹肿满 ， 状若怀子 。少腹沉胀 ， 时有隐痛 ， 大便尚可 ， 小便微难 ， 口燥不渴 ， 脉沉而涩 。询及其夫 ， 言旅外两载未归 。据因析为思郁交加 ， 致伤肝脾 ， 肝伤则疏泄失职 ， 致气滞血瘀；脾伤则运化失常 ， 造成水湿内蓄 。水血互结 ， 故成斯疾 。立逐水破瘀之法 ， 用大黄甘遂汤加桃仁、鏖虫 。服药须曳 ， 药效桴鼓 ， 下血水如注 ， 病家惊措 ， 奔告求出复诊 。症见神疲气怯 ， 形瘦目闭 ， 腹满稍平 ， 汗出肢冷 ， 舌暗淡 ， 脉微细 。为邪去正虚所致 ， 故暂与独参汤以扶正祛邪 ， 益气固虚 。并嘱待证情好转 ， 水血稍停 ， 余药仍须继服 。病家虑其药猛 ， 表情犹豫 ， 余申：攻邪不尽 ， 后患无穷 。闻者明义 ， 即照嘱继进余药 ， 但药性较前缓和 。两剂进 ， 少腹基本平陷 ， 水血亦渐停止 。则更与金匮肾气丸以温养下焦 。药进6剂 ， 少腹柔软如平人 ， 二便自调 ， 就寝安卧 ， 惟食纳欠佳 ， 少气懒言 ， 舌淡脉弱 。则改用六君子汤加黄芪、当归补益脾胃而助气血以养其后 ， 服10余剂 ， 余症悉除 ， 全告康复 。
《金匮要略·水气病脉证并治》说：“经水前断 ， 后病水 ， 名曰血分 ， 此病难治 。”因此 ， 本病后世称为“血臌” ， 罹此疾者 ， 百难疗一 ， 此妇得救 ， 诚侥幸耳 。[熊魁梧.水血互结验案.湖北中医杂志 ， 1984 ， (1)：32.]
(3)赵守真医案：谭秋香 ， 三旬孀妇也 。子女绕膝 ， 日忙于生计 ， 操劳过度 ， 悒悒于心 ， 以致气血内耗 ， 身体渐羸 ， 月经不行 ， 少腹肿胀 ， 行动则喘促 ， 数月于兹 。昨随其叔婶来治 。切脉细数而涩 ， 口干不渴 ， 大便燥结 ， 两三日一行 ， 小便黄短 ， 少腹不仅肿胀 ， 有时乍痛 ， 虽闭经已久 ， 尚无块状 。窃思本病关键 ， 首须明悉经闭与肿胀之先后 ， 如肿胀由经闭而起 ， 则以通经为先；如经闭由肿胀所引发 ， 则以利水为宜 。细询之下 ， 其为经闭先而肿胀后 ， 乃属于瘀血郁积 ， 而小便又不利 ， 则不仅血结 ， 亦且水结矣 。况其先由思虑伤脾 ， 忧郁伤肝 ， 肝伤则气滞血瘀 ， 脾伤则运化失常 ， 久则累及于肾 ， 水不宣泄而停蓄其中 ， 故水与血互结而为病 。至于治法 ， 前贤亦有明确之指示：“谓先病水而后经闭者 ， 当先治水 ， 水去则经行；先病经闭而后水肿者 ， 先行其瘀 ， 瘀去则肿消 。”本证瘀水胶结 ， 同属严重 ， 如逐瘀而不行水 ， 则瘀未必去；祛水而不行瘀 ， 则水未必可行 。法当标本兼治 ， 行水与逐瘀并举 ， 因选用《金匮要略》中之大黄甘遂汤、桂苓丸合剂：大黄、阿胶各三钱 ， 甘遂五分(另冲) ， 桂枝、牡丹皮各二钱 ， 茯苓四钱 ， 桃仁三钱 ， 丹参五钱 ， 土鳖虫钱半 。
【大黄甘遂汤原文用法用量与原方组成注解】服后便水甚多 ， 杂有血块 。又三剂 ， 水多而血少 ， 腰腹胀减 ， 已不肿 ， 诸症消失 。改用归芍异功散调理 ， 无何经行 ， 痛解 ， 又进归脾汤善后 ， 时经一个月 ， 遂得康复 。[赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社 ， 2008：59.]

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