酸枣仁汤的合方思路与技巧、医案验案
【应用导读】
心肝阴血虚证以失眠多梦，心烦心悸，头晕目眩，两目干涩，指甲失泽，或急躁，手足烦热，咽干口燥，舌红少苔或薄黄，脉弦细为主 。
【方药解读】
酸枣仁汤是辨治心肝阴血虚证的重要代表方，由酸枣仁二升(48g)，甘草一两(3g)，知母二两(6g)，茯苓二两(6g)，川芎二两(6g)所组成，以养心安神舍魂为主 。
运用酸枣仁汤，若是辨治心肝阴血虚证，最好用酸枣仁汤原方用量比例；若辨治以阴虚为主，可依病变酌情调整酸枣仁、知母用量；若是辨治夹经血不利，可依病变酌情调整川芎用量；若是辨治夹湿浊，可酌情调整茯苓用量；若辨治以气虚为主，可酌情调整甘草用量；若是辨治相兼杂病，合方运用则是最佳选择 。
1.药用个性
(1)酸枣仁味酸、甘，性平 。酸甘相济旨在敛阴补血，安神舍魂 。
(2)茯苓味淡、甘，性平 。淡平相济旨在渗利，甘平相济旨在益气安神 。
【酸枣仁汤的合方思路与技巧、医案验案】(3)知母味苦、甘，性寒 。苦寒旨在清泻郁热，甘寒旨在养阴退热 。
(4)川芎味辛，性温 。辛温相济行气活血通脉 。
(5)炙甘草味甘，性平，益气生津和中 。
2.药用配伍
(1)酸枣仁与茯苓：酸甘相济旨在滋补安神，酸淡相济旨在滋补兼利 。
(2)酸枣仁与知母：养血益阴退热 。
(3)酸枣仁与川芎：行肝血养心血，安神舍魂 。
(4)酸枣仁与甘草：益气补血生津 。
(5)茯苓与甘草：益气和中，相济相制 。
(6)甘草与川芎：益气行血 。
【酸枣仁汤合方辨治脏腑兼证】
1.心肝阴血虚证与脾胃病证病人既有急、慢性心胸肝胆(精神神经内分泌)疾病，又有急、慢性脾胃疾病，根据病变证机及病证表现仅治心胸肝胆(精神神经内分泌)疾病或脾胃疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心肝阴血虚证与脾胃虚寒证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有脾胃虚寒证如脘腹疼痛，不思饮食，喜温怕冷，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心肝阴血虚证又要治脾胃虚寒证，可选用理中丸与酸枣仁汤合方，方以理中丸温补脾胃，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：人参9g，白术9g，干姜9g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草9g 。
(2)心肝阴血虚证与脾胃气阴两虚证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热 。对此既要治心肝阴血虚证又要治脾胃气阴两虚证，可选用麦门冬汤与酸枣仁汤合方，方以麦门冬汤益气养阴，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(3)心肝阴血虚证与脾胃郁热证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有脾胃郁热证如胃痛，不思饮食，食则烧心，喜凉恶热 。对此既要治心肝阴血虚证又要治脾胃郁热证，可选用泻心汤和栀子厚朴汤与酸枣仁汤合方，方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，枳实4g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(4)心肝阴血虚证与脾胃瘀血证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有脾胃瘀血证如胃痛如针，夜间痛甚，舌质黯，脉涩 。对此既要治心肝阴血虚证又要治脾胃瘀血证，可选用桂枝茯苓丸与酸枣仁汤合方，方以桂枝茯苓丸活血化瘀，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：桂枝12g，桃仁12g，白芍12g，茯苓12g，牡丹皮12g，酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，炙甘草6g 。
2.心肝阴血虚证与肝病证病人既有急、慢性心胸(精神神经内分泌)疾病，又有急、慢性肝胆疾病，根据病变证机及病证表现仅治心胸(精神神经内分泌)疾病或肝胆疾病都有其局限性，对此只有相互兼治才是最佳选择 。
(1)心肝阴血虚证与肝气郁滞证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有肝气郁滞证如胸胁胀痛，情绪低落，不欲言语 。对此既要治心肝阴血虚证又要治肝气郁滞证，可选用四逆散与酸枣仁汤合方，方以四逆散理气解郁，调理气机，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草12g 。
(2)心肝阴血虚证与肝血虚证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有肝血虚证如胁痛，头晕目眩，指甲无泽，或月经不调 。对此既要治心肝阴血虚证又要治肝血虚证，可选用胶艾汤与酸枣仁汤合方，方以胶艾汤补血养血，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：川芎6g，阿胶6g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，炙甘草6g 。
(3)心肝阴血虚证与肝湿热证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有肝湿热证如胁痛，头痛，口苦，或阴痒，阴汗 。对此既要治心肝阴血虚证又要治肝湿热证，可选用茵陈蒿汤与酸枣仁汤合方，方以茵陈蒿汤清利湿热，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：茵陈18g，栀子14g，大黄6g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
3.心肝阴血虚证与心病证慢性心胸肝胆(精神神经内分泌)疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果 。
(1)心肝阴血虚证与心阳虚证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有心阳虚证如心悸，气短，手足不温，舌质淡，苔薄白 。对此既要治心肝阴血虚证又要治心阳虚证，可选用桂枝加附子汤与酸枣仁汤合方，方以桂枝加附子汤温补心阳，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，附子5g，大枣12枚，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(2)心肝阴血虚证与心热证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有心热证如心悸，心胸烦热，失眠 。对此既要治心肝阴血虚证又要治心热证，可选用栀子豉汤与酸枣仁汤合方，方以栀子豉汤清泻心热，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：栀子14g，淡豆豉10g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(3)心肝阴血虚证与心气郁证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有心气郁证如心中痞，胸闷，胸满，胸胁窜痛，心胸引痛 。对此既要治心肝阴血虚证又要治心气郁证，可选用枳实薤白桂枝汤与酸枣仁汤合方，方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：枳实4g，厚朴12g，薤白24g，全瓜蒌15g，桂枝3g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
(4)心肝阴血虚证与瘀热阻心证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有瘀热阻心证如心痛如针，固定不移，夜间痛甚，舌质黯红，脉涩 。对此既要治心肝阴血虚证又要治瘀热阻心证，可选用下瘀血汤与酸枣仁汤合方加味，方以下瘀血汤泻下瘀热，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。
合方组成：大黄6g，桃仁4g，鏖虫10g，酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，炙甘草6g 。
4.心肝阴血虚证与肾病证慢性心胸肝胆(精神神经内分泌)疾病在其病变过程中有时出现错综复杂的病证表现，尤其是病变证机涉及多个方面，对此治疗仅局限于任何一个方面，都不能取得最佳治疗效果 。
心肝阴血虚证与肾阴阳俱虚证：病变及症状表现是心肝阴血虚证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸，耳鸣，遗精，或月经不调，手足不温，或五心烦热，舌质淡，苔薄白，或舌红少苔，脉沉 。对此既要治心肝阴血虚证又要治肾阴阳俱虚证，可选用肾气丸与酸枣仁汤合方，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以酸枣仁汤养心安神舍魂 。合方组成：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9，附子3g，桂枝3g，酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，炙甘草6g 。
【验案体会】
1.神经性耳鸣、高血压
曹某，男，49岁，郑州人，有多年神经性耳鸣、高血压(165/130mmHg) 病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：耳鸣如蝉，失眠多梦，头晕目眩，指甲凹陷，盗汗，五心烦热，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉弱 。辨为肾阴阳俱虚证与心肝阴血虚证，治当滋补阴阳，养心益肝，给予肾气丸与酸枣仁汤合方加味 。方取生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10，附子3g，桂枝3g，酸枣仁48g，知母6g，川芎6g，生白芍30g，炙甘草6g 。6剂 。第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：盗汗减轻，口干好转，以前方6剂；三诊：失眠好转，以前方6剂；四诊：耳鸣略有缓解，以前方6剂；五诊：血压130/95mmHg)，失眠多梦明显好转，以前方6剂； 六诊：耳鸣较前又有减轻，以前方6剂；七诊：诸症较前减轻，以前方治疗60余剂，诸症悉除；之后，为了巩固疗效，以前方汤剂变为散剂，每次10g，每日3次 。随访1年，一切正常 。
用方体会：根据耳鸣、脉沉弱辨为肾虚，再根据指甲不荣辨为肝血虚，又依失眠多梦辨为心血虚，又依五心烦热辨为阴虚，更因舌质淡，苔薄白辨为阳虚，以此辨为肾阴阳俱虚证与心肝阴血虚证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以酸枣仁汤养心安神舍魂，加生白芍敛阴缓急；方药相互为用，以奏其效 。
2.抑郁症
朱某，女，37岁，中牟人，有5年抑郁症病史，近因病证加重前来诊治 。刻诊：心情郁闷，淡漠人生，因情绪异常加重，心烦，失眠，健忘，急躁易怒，不善言语，舌质淡红，苔薄略黄，脉沉细弱 。辨为心肝阴血虚证与气郁证，治当滋心养肝，调理气机，给予酸枣仁汤与四逆散合方加味 。方取酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，小麦24g，大枣10枚，龙骨24g，牡蛎24g，炙甘草12g 。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液 。每日1剂，分3服；二诊：心烦减轻，以前方6剂；三诊：急躁缓解，以前方6剂；四诊：情绪基本稳定，以前方6剂；五诊：失眠好转，以前方6剂；六诊：急躁易怒得以控制，以前方6剂；七诊：诸症缓解，以前方治疗100余剂；之后，以前方汤剂变为散剂，每次6g，每日3次 。随访1年，一切尚好 。
用方体会：根据心情郁闷、因情绪异常加重辨为心肝阴不足，再根据失眠、健忘、脉沉细弱辨为血虚，以此辨为心肝阴血虚证与气郁证；方以酸枣仁汤滋养心肝，以四逆散调理气机，加小麦益气安神，大枣化生气血，龙骨、牡蛎潜阳安神 。方药相互为用，以奏其效 。
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