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四逆散经典医案、方论

[方剂组成]
柴胡 ， 枳实破 ， 水渍 ， 炙干 ， 芍药 ， 甘草炙
[服用方法]
上四味 ， 各十分 ， 捣筛 ， 白饮和服方寸匕 ， 日三服 。咳者 ， 加五味子、干姜各五分 ， 并主下利；悸者 ， 加桂枝五分；小便不利者 ， 加茯苓五分；腹中痛者 ， 加附子一枚 ， 炮令拆；泄利下重者 ， 先以水五升 ， 煮薤白三升 ， 煮取三升 ， 去滓 。以散三方寸匕 ， 内汤中 ， 煮取一升半 ， 分温再服 。
[治则方解]
病机：阳气内郁 ， 气机不畅 。
治则：疏肝解郁 ， 调理气机 。
方义：方中用柴胡疏肝解郁 ， 升发阳气以透邪外出 。枳实行气散结 ， 两者一升一降 ， 使气机升降恢复正常 ， 芍药调肝和脾 ， 理气和血 ， 甘草甘缓以和中 。
[辨证要点]
本方临床应用以手足不温 ， 或胁肋、脘腹疼痛 ， 脉弦为辨证要点 。因其具有疏肝和胃 ， 透达郁阳之功 ， 为临床治疗肝气郁滞 ， 调和肝脾(胃)之祖方 。临床上既可用于治疗阳郁厥逆证 ， 又可用于治疗多种消化系统病证 。
[仲景方论]
《伤寒论》第318条：少阴病 ， 四逆 ， 其人或咳 ， 或悸 ， 或小便不利 ， 或腹中痛 ， 或泄利下重者 ， 四逆散主之 。
[注家方论]
1.尤在泾《伤寒贯珠集》：夫邪在外者 ， 可引而散之 ， 在内者 ， 可下而去之 ， 其在外内之间者 ， 则和解而分消之 。分消者 ， 半从外半从内之谓也 。故用柴胡之辛 ， 扬之使从外出 ， 枳实之苦 ， 抑之使其内消 ， 而其所以能内能外者 ， 则枢机之用为多 ， 故必以芍药之酸益其阴 ， 甘草之甘养其阳 。曰四逆者 ， 因其所治之病而命之名耳 ， 而其制方大意 ， 亦与小柴胡相似 。四逆之柴胡、枳实 ， 犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草 ， 犹小柴胡之人参、甘草也 。且枳实兼擅涤饮之长 ， 甘、芍亦备营卫两和之任 ， 特以为病有阴阳之异 ， 故用药亦分气血之殊 ， 而其辅正逐邪 ， 和解表里 ， 则两方如一方也 。旧谓此为治热深发厥之药 ， 非是 ， 夫果热深发厥 ， 则属厥应下之之例矣 ， 岂此药所能治矣?
2.吴谦《医宗金鉴》：方名四逆散 ， 与四逆汤均治手足逆冷 ， 但四逆汤治阴邪寒厥 ， 此则治阳邪热厥 。热厥者 ， 三阳传厥阴合病也 。太阳厥阴 ， 麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴 ， 白虎汤、大承气汤证也 。此则少阴厥阴 ， 故君柴胡以疏肝之阳 ， 臣芍药以泻肝之阴 ， 佐甘草以缓肝之气 ， 使枳实以破肝之逆 ， 三物得柴胡 ， 能外走少阳之阳 ， 内走厥阴之阴 ， 则肝胆疏泄之性遂 ， 而厥可通也 。或咳或下利者 ， 邪饮上下为病 ， 加五味子、干姜 ， 温中以散饮也；或悸者 ， 饮停侮心 ， 加桂枝通阳以益心也；或小便不利者 ， 饮蓄膀胱 ， 加茯苓利水以导饮也；或腹中痛者 ， 寒凝于里 ， 加附子温中以定痛也 。或泄利下重者 ， 寒热郁结 ， 加薤白开结以疏寒热也 。
3.许宏《金镜内台方议》：四逆者 ， 乃手足不温也；四厥者 ， 乃寒冷之甚也 。四厥为阴寒之邪 ， 四逆为传经之邪 ， 自阳热已退 ， 邪气不散 ， 将若传阴而未入也 。此只属阳 ， 故与凉剂以治之 。用甘草为君以和其中而行其四末 ， 以枳实为臣而行积滞 ， 以芍药为佐而行荣气 ， 以柴胡为使而通散表里之邪也 。
4.张璐《伤寒赞论》：柴胡升陷内之阳邪 ， 枳实破内滞之结热 ， 甘草助脾胃之阳运 ， 芍药收失位之阴津 ， 允为和解少阴 ， 阴阳否隔之定法 。
5.王子接《绛雪园古方选注》：四逆散 ， 与四逆汤药品皆异者 ， 此四逆由于热深而厥也 。《素问·厥论》云：阴气虚而阳气入 ， 胃不和而精气竭 ， 则不营其四肢 。《厥阴篇》曰：前热者后必厥 ， 厥深热亦深 ， 厥微热亦微 ， 厥应下之 。故虽少阴逆 ， 而属阳邪陷入者亦可下 ， 但不用寒下耳 。热邪伤阴 ， 以芍药、甘草和其阴；热邪结阴 ， 以枳实泄其阴；阳邪伤阴 ， 阴不接阳 ， 以柴胡和其枢纽之阳 。
6.陈修园《伤寒论浅注》：少阳为阳枢 ， 小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢 ， 此散为转阴枢之专方 。学者于二方细细体会 ， 并于两方加减处细细寻绎 ， 知其异并知其同 ， 知其同中之异 ， 并知其异中之同 ， 则于本经治法 ， 思过半矣 。
7.章楠《伤寒论本旨》：柴胡升少阳之清气 ， 枳实降阳明之浊邪 ， 芍药、甘草调和肝脾 ， 因邪由表入里 ， 阴阳相格 ， 清浊相干 ， 而致厥逆 ， 故从肝胆脾胃 ， 升清降浊 ， 旋转阴阳 ， 其邪可解 。或有咳、悸等症 ， 又随症加药治之 。用散者 ， 取其势缓而力长 ， 使里邪渐从外达也 。
[名医验案]
1.刘渡舟医案
全某 ， 男 ， 32岁 。患者手足汗出、厥冷而麻痛不堪 。手足汗出随厥之深浅而有多少不同 ， 厥深则汗出亦多 ， 厥微则汗出亦少 。曾服附子、干姜等回阳救逆药无效 。视其人身材高大 ， 面颊丰l ， 不像寒厥体征 ， 然握其手却冷如冰铁 。其脉弦而任按 ， 舌红而苔白 。此证既非阳虚之寒厥 ， 又非阳盛之热厥 ， 从其脉弦辨证 ， 可知证属阳郁无疑 。阳郁于里不达四肢而厥 ， 郁阳迫阴外渗 ， 则为汗出 。阳郁愈甚 ， 则手足厥冷愈深而汗出亦就愈多 。反之 ， 厥微者 ， 则汗出亦少 。为疏四逆散原方 ， 以观其效 。服药后 ， 患者自觉有气往下行 ， 至脐下 ， 则微微跳动 ， 周身顿觉轻爽 ， 而手足转温 ， 汗亦不出 。患者甚喜 ， 以为病将从此而愈 。不料两剂服完 ， 手足又厥 ， 汗出依旧 。二诊以上方加桂枝、牡蛎 ， 意使桂枝配芍药以调营卫 ， 牡蛎伍芍药以敛汗固阴 。服两剂 ， 手足见温而汗出亦少 ， 但续服仍无效可言 。病情反复无常 ， 使人费解 。重温王冰“益火之源以消阴翳 ， 壮水之主以制阳光”的名句 ， 受到启发而恍然有悟 ， 此证每方皆效 ， 但疗效不巩固 ， 关键在于只知疏达阳郁 ， 不知滋阴以敛阳也 。阴不足 ， 无以制阳 ， 则反被阳逼而为汗；阳无偶则自郁而为厥 。郁阳之气宜疏 ， 而弱阴又岂可不救?于是本肝肾同治 ， 理气与滋阴并行之法 ， 为疏四逆散与六味地黄汤合方 ， 服6剂 ， 厥回手温而汗止 。后随访得知 ， 其病终未复发 。
2.刘渡舟医案
一青年 ， 体甚壮 ， 其妻从乡间来 ， 风尘仆仆 ， 一路劳乏 ， 入夜而睡 ， 未行女妻之事 ， 青年强之 ， 则拒之甚力 ， 由此 ， 青年顿然阳萎 ， 求医又多服补肾之药 ， 则不能起矣 。切其脉弦 ， 按之有力 ， 此乃肝肾气郁 ， 亦实证中之羸候也 ， 为疏四逆散原方 ， 加知母6克 ， 黄柏6克 ， 凡3剂而愈 。
3.陈亦人医案
某患者 ， 诊得六脉举之有似沉细 ， 按之数大有力 ， 察其面青肢冷 ， 爪甲鲜红 ， 此火极似水 ， 真阳证也 。暂拟四逆散一服 。继以大剂寒凉为合法也 。处方：春柴胡9克 ， 赤芍4.5克 ， 麸炒枳实3克 ， 甘草3克 。
4.李克绍医案
某 ， 女 ， 50岁 ， 1974年5月27日就诊 。两腿疼痛 ， 酸软无力 ， 渐至不能行走已月余 。患者于一个月前 ， 因恼怒出现脘腹串痛 ， 时轻时重 ， 并觉两腿烦乱不适 。经针刺、服西药2天 ， 腹痛止但两膝关节阵痛 ， 右侧较重并有凉意 ， 两小腿烦乱不适 ， 有时肌肉跳动 ， 腿痛有时感到牵引两侧腰部 ， 手足有时觉凉 ， 背微恶风 ， 近几天腿痛烦乱加重 ， 竞至转侧困难难以入睡 ， 经常彻夜坐着 ， 饮食文化娱乐活动锐减 ， 面色萎黄 ， 舌质略红 ， 苔薄白 ， 脉左寸弦 ， 关弦滑 ， 尺弱 ， 右脉弦细……治宜疏肝解郁 ， 宣散气血 ， 方用四逆散加味 。柴胡9克 ， 白芍6克 ， 枳实9克 ， 怀牛膝9克 ， 甘草9克 ， 水煎服1剂 。
5月28日复诊 ， 昨晚服头煎后 ， 当夜两腿烦乱的感觉消失 ， 肌跳、疼痛均止 ， 余症亦明显减轻 ， 精神、食欲亦有好转 。继服上方3剂调理而愈 。
[长沙方歌]
枳甘柴芍数相均 ， 热厥能回察所因 ， 
白饮和匀方寸匕 ， 阴阳顺接用斯神 。
咳加五味与干姜 ， 五分平行为正路 。
【四逆散经典医案、方论】下利之病照此加 ， 辛温酸收两相顾 。
悸者桂枝五分加 ， 补养心虚为独步 。
小便不利加茯苓 ， 五分此方为法度 。
腹中痛者里气寒 ， 炮附一枚加勿误 。
泄利下重阳郁求 ， 薤白三升水煮具 。
水用五升取三升 ， 去薤纳散寸匕数 。
再煮一升有半成 ， 分温两服法可悟 。

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