桂枝二麻黄一汤经典医案、方论
[方剂组成]
桂枝去皮 ， 一两十七铢(5.4克) ， 芍药一两六铢(3.7克) ， 麻黄去节 ， 十六铢(2.1克) ， 生姜切 ， 一两六铢(3.7克) ， 杏仁去皮尖十六个(2.5克) ， 炙甘草一两二铢(3.2克) ， 大枣五枚[服用方法]
上七味 ， 以水五升 ， 先煮麻黄一两沸 ， 去上沫 ， 内诸药 ， 煮取二升 ， 去滓 。温服一升 ， 日再服 。本云：桂枝汤二分 ， 麻黄汤一分 ， 合为二升 ， 分再服 。
[治则方解]
病机：正气内虚 ， 邪气欲退 。
治则：解肌散邪 ， 微发其汗 。
方义：本方与桂枝麻黄各半汤药味相同 ， 但剂量较其为轻 ， 取桂枝汤原方剂量十二分之五 ， 麻黄汤原方剂量九分之二 。桂枝汤略重 ， 麻黄汤略轻 ， 此则止汗之功多于发汗之力 ， [辨证要点]
本方用治太阳中风轻证 ， 但因邪郁于营卫 ， 单用桂枝减量 ， 药力较为单薄 。因此配以少量麻黄汤以宣营卫之郁 ， 旨在调和营卫之际 ， 其营阴郁滞的病机也随之而解 。桂枝汤、麻黄汤二汤相合 ， 且桂枝汤用量明显大于麻黄汤 ， 麻黄汤的作用受芍药、大枣的牵制 ， 因此既可以加强桂枝解肌祛风之功 ， 且不致于伤正 。
[仲景方论]
《伤寒论》第25条：服桂枝汤 ， 大汗出 ， 脉洪大者 ， 与桂枝汤如前法 。若形似疟 ， 一日再发者 ， 汗出必解 ， 宜桂枝二麻黄一汤 。
[注家方论]
1.许宏《金镜内台方议》：圣人之用方 ， 如匠者之用规矩 ， 分毫轻重 ， 不敢违越 。且伤寒之方一百一十有三 ， 其中用桂枝、麻黄者大半 ， 非日繁复 ， 在乎分两之增减也 。如桂枝汤加胶饴增芍药 ， 又日小建中汤；加葛根、麻黄 ， 又曰葛根汤 。如麻黄汤加石膏 ， 又曰大青龙汤 。若此者 ， 不可尽纪 ， 在乎智者之能精鉴也 。今此一证 ， 乃是服桂枝汤大汗出后 ， 其形如疟 ， 日再发者 ， 是原发汗不尽 ， 余邪在经所致也 。为其先发汗后 ， 是以少与麻黄汤 ， 多与桂枝汤 ， 再和其荣卫 ， 取微汗则解也 。
2.柯韵伯《伤寒附翼》：服桂枝汤后 ， 而恶寒发热如疟者 ， 是本当用麻黄发汗 ， 而用桂枝则汗不彻故也 。凡太阳发汗太过 ， 则转属阳明 ， 不及则转属少阳 。此虽寒热往来 ， 而头项强痛未罢 ， 是太阳之表尚在 ， 故仍在太阳 。夫疟因暑邪久留而内着于膜原 ， 故发作有时 ， 日不再作 。此因风邪泊于营卫 ， 动静无常 ， 故一日再发 ， 或三度发耳 。邪气稽留于皮毛肌肉之间 ， 固非桂枝汤可解 ， 已经汗过 ， 又不宜麻黄汤之峻攻 。故取桂枝汤三分之二 ， 麻黄汤三分之一 ， 合而服之 ， 再解其肌 ， 微开其表 ， 审发汗于不发之中 ， 此又用桂枝后更用麻黄法也 。
3.王子接《绛雪园古方选注》：桂枝铢两多 ， 麻黄铢数少 ， 即啜粥助汗之变法 。桂枝汤减用四分之二 ， 麻黄汤减用四分之一 ， 则固表护阴为主 ， 而以发汗为复 ， 假麻黄开发血脉精气 ， 助桂枝汤于卫分作微汗耳 ， 第十六铢麻黄 ， 不能胜一两十七铢桂枝、一两六铢白芍 ， 则发汗之力太微 ， 故又先煮麻黄为之向导 ， 而以桂芍袭其后也 。
4.吴谦《医宗金鉴》：服桂枝汤 ， 大汗出 ， 病不解 ， 脉洪大 ， 若烦渴者 ， 则为表邪已人阳明 ， 是白虎汤证 。今脉虽洪大而不烦渴 ， 则为表邪仍在太阳 ， 当更与桂枝汤如前法 。服汤不解 ， 若形似疟 ， 日再发者 ， 虽属轻邪 ， 始终是风寒所持 ， 非汗出必不得解 ， 故宜服桂枝二麻黄一汤 ， 小发营卫之汗 ， 其不用桂枝麻黄各半汤者 ， 盖因大汗已出也 。
5.陈修园《长沙方歌括》：服桂枝汤宜令微似汗 ， 若大汗出脉洪大 ， 为汗之太骤 ， 表解而肌未解也 ， 仍宜与桂枝汤以啜粥法助之 。若形似疟 ， 日再发者 ， 是肌邪表邪俱未净 ， 宜桂枝二以解肌邪 ， 麻黄一以解表邪 。
6.徐大椿《伤寒类方》：此与桂枝麻黄各半汤意略同 。但此因大汗出后 ， 故桂枝略重 ， 而麻黄略轻 。
[名医验案]
1.曹颖甫医案
王右 ， 寒热往来 ， 一日两度发 ， 仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也 。前医用小柴胡 ， 原自不谬 ， 但差一间耳!川桂枝15克 ， 白芍12克 ， 生甘草9克 ， 生麻黄6克 ， 光杏仁15克 ， 生姜3片 ， 红枣5枚 。
《方极》云：“桂枝二麻黄一汤治桂枝汤证多 ， 麻黄汤证少 ， 桂枝麻黄各半汤治桂枝汤麻黄汤二方证相半者 。”此言似是而非 ， 将令人有无从衡量之苦 。余则凭证用方 ， 凡发热恶寒同时皆作 ， 有汗者用桂枝汤 ， 无汗者用麻黄汤 ， 发热恶寒次第间作 ， 自再发以至十数度发者 ， 择用桂二麻一等三方 ， 层次厘然 ， 绝无混淆 。
曹颖甫曰：少阳病之所以异于太阳者 ， 以其有间也 。若日再发或二三度发 ， 则为无间矣 。太阳所以异于阳明者 ， 以其有寒也 ， 若但热不寒 ， 直谓之阳明可矣 ， 恶得谓之太阳病乎?固知有寒有热 ， 一日之中循环不已者为太阳病 ， 寒热日发 ， 有间隙如无病之人者为少阳病 ， 此麻桂二汤合用与柴胡汤独用之别也 。病理既明 ， 随证用药可矣 。2.刘渡舟医案刘某某 ， 女 ， 12岁 。初春感受风寒邪气 ， 头痛发热 ， 家人自购“平热散” ， 服药后汗出较多 ， 随后发热消退 。但第二天发热恶寒如疟疾之发作 ， 上午1次 ， 下午2次 。脉浮略数 ， 舌苔薄白而润 。究其原因 ， 属于发汗太过 ， 在表之邪气反而稽留不解 ， 当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗 。桂枝5克 ， 白芍5克 ， 生姜5克 ， 大枣3枚 ， 麻黄3克 ， 杏仁3克 ， 炙甘草3克 ， 1剂 。药后得微汗出而解 。
3.俞长荣医案
李某某 ， 男 ， 49岁 。恶寒颤栗发热 ， 热后汗出体凉 ， 日发一次 ， 连续三日 ， 伴见头痛 ， 肢楚 ， 腰疼 ， 咳嗽痰少 ， 食欲不振 ， 二便自调 。脉浮紧 ， 舌苔白厚而滑 。治宜辛温解表轻剂 ， 与桂枝二麻黄一汤 。处方：桂枝9克 ， 白芍9克 ， 杏仁6克 ， 甘草6克 ， 生姜6克 ， 麻黄1.5克 ， 大枣3枚 。
服药后 ， 寒热除 ， 诸证悉解 ， 现唯心悸少气 ， 腹微痛喜按 ， 大便正常 ， 脉转弦缓 ， 系外邪初解 ， 荣血不足 ， 气滞使然 ， 与小建中汤一剂遂安 。
[长沙方歌]
一两六铢芍与姜 ， 麻铢十六杏同行 ，
【桂枝二麻黄一汤经典医案、方论】桂枝一两铢十七 ， 草两二铢五枣匡 。
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