张继泽痛泻四逆散化裁治疗慢性泄泻医案
张继泽痛泻四逆散化裁
【组成】炒白术10g，白芍15g，陈皮10g，防风10g，醋柴胡5g，枳实10g，川楝子5g，煨木香10g，炒建曲12g，甘草3g 。
【用法】水煎服，每日1剂 。
【功效】调和肝脾，抑木培土 。主治慢性泄泻 。
【加减】脾虚见证明显者，加太子参10g，茯苓12g，炒山药15g；腹痛明显者，加延胡索、乌药各10g；腹胀者，加川厚朴、香橼各10g；胀甚者则改加青皮、槟榔、大腹皮各10g；久泄不止、肛门作坠者，加煨葛根15g，炙升麻、桔梗各6g等升提之品 。
在掌握肝脾不调、肝郁脾虚这一主要病机和证型的基础上，张老同时强调兼夹证的辨证施治 。经过长期实践总结，概有兼湿热、兼寒湿、兼肾虚三证而以兼湿热为常见 。
兼湿热：多见于嗜食肥甘厚味，并肝胃之火素盛；或脾虚生湿，日久郁而化热，而致湿热之邪滞留肠中，引发泄泻 。症见大便每迫或泻而不爽，色黄味臭，常带黄色黏液，甚有脓血，肛门灼热，里急后重，口有秽味，脘痞呕恶 。舌红苔黄腻，脉滑 。治宜清热化湿，以基础方合葛根芩连汤加减 。药用：炒苍术、炒白术各10g，白芍15g，陈皮10g，醋柴胡5g，枳实10g，川楝子5g，煨木香10g，煨葛根15g，黄芩10g，黄连3g，炒薏苡仁20g，炒建曲12g 。大便黏液较多者，加马齿苋、红藤、败酱草；见脓血者，加失笑散、地榆、仙鹤草 。清化湿热当注意苦寒药的用量，如需重用则每配炮姜5g，以防损伤脾胃阳气而无力驱邪外出 。
兼寒湿：恣食海鲜生冷或寒湿之邪侵犯脾胃；或脾胃运化失健导致寒湿内停，则脾胃功能障碍而生泄泻 。症见大便清稀，完谷不化甚或泻出如水，常带白色黏液，腹痛腹鸣，脘腹怕冷，受凉加重，口泛清水，脘闷纳呆 。舌淡苔白腻，脉濡缓 。治宜散寒化湿，以基础方合理中汤或胃苓汤加减 。药用：炒苍术10g，炒白术10g，白芍15g，陈皮10g，醋柴胡5g，枳实10g，川厚朴10g，煨木香10g，桂枝5g，干(炮)姜5g，乌药10g，小茴香5g，茯苓15g，炒建曲12g 。寒重者尚可加熟附片、肉桂；大便如水则加炒山药、炒薏苡仁、猪苓、泽泻 。
兼肾虚：多见于年高体弱或久泻不愈者 。肾阳虚衰或久病及肾，命火不足则不能温煦脾土，运化失常遂成泄泻 。症见五更泄泻，腹痛隐隐，腹胀腹鸣，形寒肢冷，腰膝酸软 。舌淡苔白，脉沉细 。治以健脾益肾、温阳止泻，方用附子理中A八A汤合四神丸加减，药用：熟附片5g，潞党参10g，炒苍术10g，炒白术10g，炮姜5g，补骨脂10g，吴茱萸5g，煨肉豆蔻5g，五味子5g，陈皮10g，煨木香10g，炒建曲12g，炙甘草3g 。年老体弱者，加黄芪、炒山药；久泻不止、肛坠明显者，加煨葛根、炙升麻；如无实邪见证，可加石榴皮、诃子肉、赤石脂等涩肠固脱之品 。
【按语】泻分暴久，证有虚实，发生泄泻的关键总在脾胃功能障碍 。张老在脾虚湿胜导致泄泻这一传统认识的基础上，认为对于久泻而言，其证多属虚实兼夹、寒热互见，而肝脾不调、肝郁脾虚乃是本证发生的主要病机 。其症状表现：大便溏薄，日行2~3次，多则10余次；腹痛即泻，泻后痛减；胁痛腹胀，泻后腹胀不减；腹鸣漉漉，肛门坠胀，时有便意，矢气频频；胸闷纳呆，肢倦乏力；常因情志失畅而诱发或加重 。舌苔薄白，脉弦 。治以调和肝脾、抑木培土法 。用痛泻要方合四逆散化裁为基础方 。
【张继泽痛泻四逆散化裁治疗慢性泄泻医案】【方源】张子明.张继泽治疗慢性泄泻经验撷要.辽宁中医杂志，2006，33(6) 。
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