中西医结合治疗脑出血
方术内容
(1)西医治疗:手术和西药脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖)、控制血压(速尿、卡托普利等)、抗感染(抗生素)及抗应急性溃疡(甲氰咪胍、奥美拉唑等)的基础上,静脉点滴中成药醒脑静注射液或复方麝香注射液和丹参注射液等 。生命体征基本平稳后宜早期置鼻饲管,给予鼻饲饮食和本院协定方醒脑汤 。
(2)中医治疗:方药组成:桃仁6g、红花5g、赤芍15g、川芎10g、羚羊角2g、麝香0.5g、夏枯草15g、胆南星15g、石菖蒲15g、大黄6g、三七粉5g,上方每日一剂,麝香入黄酒5ml,煎水约200ml,分4次鼻饲给入,连续30天 。
(3)手术配合:①器械准备:接手术通知单后,手术室护士即准备开颅手术包1套,开颅特殊器械1套,电钻1把,双极电凝1台,吸引器2台,心电监护仪、麻醉所需用品1套,必要时备血 。准备气血切开包一套 。②病员准备:保持呼吸道畅通和氧气有效的供给是缓解缺氧的关键病人进手术室后根据病情配合医生进行气管切开,需全麻的病人,巡回护士协助麻醉师选用芬太尼、力蒙欣、琥珀胆碱等药物静脉注射作诱导麻醉 。过度通气后完成气管内插管 。呼吸道有分泌物者要及时吸痰,以保证病人呼吸道畅通 。密切观察病人的生命体征及血氧饱和度 。
【中西医结合治疗脑出血】③静脉通道是抢救病人生命的重要途径:补充液体、脱水、输血、止血、升压、降压、麻醉等药物均由静脉通道进入 。手术护土迅速建立2条以上的静脉通道,用18~20号静脉通道,以保证手术需要 。用18-20号静脉留置针穿刺,以四肢大静脉为主,如静脉穿刺困难者选择颈静脉 。④根据病情予合适的体位:急性硬膜外血肿多见颞侧,一般多采用平卧,头偏向健侧,略向后伸,保持呼吸道通畅和有利于痰引流 。部位确定后,用沙袋固定,为了使病人舒适,患侧肩部垫一小枕,使肩部抬高10至15公分 。额、顶、颞部的病人取仰卧位,一般头下垫头圈 。⑤颅脑损伤的病人常伴有头面部挫裂伤,清除创伤部位的污浊,是保证手术切口无菌的关键创口多为活动性伤口,沾有头发、泥沙及其他异物,巡回护士配合医生给软皂水、双氧水、碘伏、生理盐水等彻底地清洗伤口,逐层缝合 。防止手术切口感染 。⑥准备龙胆紫棉签、尺作手术切口画线用,消毒前在患者的外耳道塞一无菌棉球,预防消毒液流入内耳 。
(4)术中配合:护士提前洗手,准备好电钻、吸引管、电凝镊子并固定之医生常规消毒术野后,洗手护士熟练有序地传递器械和所需物品,配合医生铺巾、逐层切开皮肤、组织,用无菌头皮夹止血,牵开器牵开头皮,骨膜剥离子剥离骨膜,开颅电钻钻孔,线锯锯开骨板形成骨窗 。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量,需用冲洗器抽吸生理盐水冲钻孔处以降温 。用已搓成黄豆大的骨腊封闭骨窗边沿以止血 。递脑膜剪剪开硬脑膜,检査硬膜外、硬膜下或脑岀血点,用电凝止血,清除血肿 。保持吸引管通畅,用生理盐水不断地冲吸残留血块,至冲洗干净为止 。根据需要予明胶海绵、带线脑棉或银夹止血 。检查无活动出血后逐层缝合,放置引流管引流 。在手术全过程中,洗手护士应严肃认真,传递器械时要轻、稳、准,对可能出现的情况和所需器械要随机配合,与医生同步 。手术前及关颅前后洗手护士与巡回护士共同清点器械、带线脑棉、缝针、敷料等,防遗留颅内,并由巡回护士准确无误地记录在护理单上 。手术的过程中一定要严格执行无菌操作:因抗菌素大多数不易通过血脑屏障,术中冲洗的盐水如与血液混合,应及时更换,免增强感染机会 。冲洗盐水碗的托盘如被弄湿,应及时加铺无菌治疗巾,确保托盘干燥无菌 。巡逻护士要及时补充手术台上所需用物,随时调节无影灯方位以保证良好的视野,利于手术的进行要协助麻醉师密切观察病人的生命体征和血氧饱和度变化 。注意出血量及尿量的观察 。根据病情变化及时调整药物及输液速度 。脑压过高时用20%甘露醇、速尿等脱水剂,以降低脑压,减少脑再灌注损伤 。而血肿清除后,颅内压降低会使血压迅速下降 。此时应加快输液速度,或用代血浆等液体补充血容量,大出血病人应及时输血,确保手术能顺利进行 。术毕协助医生擦干净血迹,整理衣物,与麻醉师一起送病人回病房 。
临床疗效
成活59例(其中治愈31例,重残9例,中残8例,轻残
11例),植物生存3例,死亡24例,治愈率为36.0%,死亡率27.9% 。
治验点评
急性损伤性脑出血和自发性脑出血均是极其危重的脑血管病变 。以其发病率高、病死率高、致残率高而为临床医师所困惑 。随着基层医院医疗条件的改善,病人及家属早期就诊意识的提高,病死率有所下降 。针对不同年龄、不同部位、不同血肿量选择合适的手术治疗方式和早期及超早期手术是减少病死率的关键之一,医护人员须积极地抢救病人 。因此,外科医师要有熟练的诊断技术和手术操作技巧,手术室护士需要良好的心理素质、高度的责任心和娴熟的护理技术,并具一定的应急和快速反映能力,熟悉和掌握手术的方法、程序和步骤,既分工又相互合作 。手术过程中要与医生同步进行、默契配合,遇事要镇定、急中求稳,在最短时间内备齐所需物品,严格查对制度,严格执行无菌操作规程,确保手术顺利完成 。中医认为颅脑损伤脑内出血病因为跌打伤,病机为外伤头部,脑气受扰,脉络受阻,瘀血压迫脑髓,髓不承压而内溢于脑窍之重症 。病理表现主要在瘀、痰,具体表现为瘀血组络、蒙蔽清窍 。在出血性中风的发病过程中,风阳痰火与气血阻于脑窍、横窜经络为出血性中风急性期病机的主要矛盾 。中医理论:
“离经之血即是瘀血” 。脑出血,包括损伤性脑出血和自发性脑出血的血肿均是离经之血,也就是瘀血 。故在手术和西药常规治疗的基础上,加用中成药活血化瘀、醒脑开窍,可提高临床疗效 。加强综合治疗,减少术后再出血和脑灌注不足的情况,降低死亡率与致残率是脑出血治疗的重要环节 。脑出血的治疗是一个综合的治疗过程,术后血压或生命体征的监测和治疗至关重要 。术后再出血和术后血压的波动有关,而年龄因素、出血部位、出血量和术前血压都与术后血压有关 。术后血压过低则容易导致脑灌注不足,脑缺血缺氧 。总之,下列情况易出现脑出血术后的血压波动:①年龄小于55岁者;②术前血压较高者;③出血破入脑室;④基底核内侧型出血者 。高度重视上述的危险因素,加强术后的血压监测,及时防治术后血压增高,采用中西医结合治疗,对于提高脑出血治疗的成功率,降低致残率及病死率有着重要意义 。
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