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流注 化脓性骨髓炎的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】
【流注 化脓性骨髓炎的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分】本病是一种病邪深沉,附着于骨的化脓性疾病,致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为多见 。其特征是好发于儿童,多发于四肢,长骨 。局部胖肿附筋着骨,推之不移,疼痛彻骨,以及溃后脓水淋漓,不易收口,可成窦道,损伤筋骨 。它是由致病菌经血运或直接损伤侵入骨内繁殖而致,中医学根据发病部位的不同,其名称亦不相同,如生在大腿外侧者叫“附骨疽;生于大腿内侧的叫“咬骨疽”;生于手足,腿,膊等处,破溃后出腐骨者叫“多骨疽”,病名虽异,而其病变多发生在四肢长骨 。
【诊断要点】
(一)临床特点
1.急性化脓性骨髓炎
(1)多见于10岁以下的男性儿童,好发于胫骨,股骨,肱骨等 。发病前常有疖痈,扁桃体炎等感染病灶或外伤史 。
(2)发病急,突然寒战,高烧达39~40℃,全身不适,发病24小时后病变部位开始疼痛,呈持续性剧烈跳痛,患肢活动受限 。
(3)患肢皮温增高,有深压痛和叩击痛 。脓肿穿破骨膜后可出现软组织肿胀,但疼痛减轻;穿入骨干骨髓腔后,整段肢体剧烈肿胀 。
(4)早期局部分层:(软组织内骨膜下,骨髓腔内)穿刺,抽出脓液即可确诊 。
2.慢性化脓性骨髓炎
(1)有急性化脓性骨髓炎病史 。
(2)局部窦道时愈时发,或经久不愈,可有小骨片(死骨)随脓液自窦道排出史 。
(3)患肢较对侧增粗,可扪及变粗且高低不平的病骨 。
(4)用探针探测窦道,有时可触碰到死骨 。
(二)辅助检查
(1)化验检查:急性期白细胞计数增高,可达20%×10/L~40×10/L,中性粒细胞增高,血培养可为阳性 。
(2)X线检查:病后2周方能显示病史,可见千骨后端有一小骨架模糊,逐渐出现骨皮质虫蛀样破坏和骨膜反应 。慢性期可见长管骨变粗,密度不均匀,周围有新生的包壳,内有死腔和死骨 。
【辨证论治】
(一)辨证要点:本病的病因,当分清风寒,热淤 。本病辨证时分为风寒邪证,余毒湿热证或损伤淤热证 。
(二)治疗原则:清热,祛风,化湿为本病的主要治则 。早期应兼顾化淤,后期应兼顾和营双补气血 。
(三)分型治疗
1.湿热淤阻型
症状:初期起病急骤,多先有寒战,继而高烧达39~40℃,口干溲赤,苔黄腻,脉滑数 。血白细胞总数可达20*10/L及中性白细胞增高,血培养常阳性 。患肢疼痛彻骨 。一、二日即不能活动,而后出现皮肤微红微热胖肿骨胀明显,若在大腿部则红肿不易发现,但用手指深压有凹陷的指纹可见病变的骨端有深压痛和叩击痛,若见高烧烦躁,神昏襜语等证,则为并发内陷,可有生命危险 。
成脓:化脓时间约在得病后3~4周之间,局部焮红胖肿,骨胀明显,全身高烧持续不退 。X线检查在发病2周后,始能显示骨影模糊或骨质破坏等情况,约发病4周才能发现死骨 。
溃后:脓出初多稠厚,渐转稀薄,病邪发于筋骨脓毒深藏,故溃后骨质破坏,脓水淋漓不易收口,而成瘘管 。此时在患处常可摸到骨骼粗大,呈高低不平之状,以药线在苍口内探之,常可触到粗糙的朽骨,必待朽骨出净以后,疮口才能愈合,故其病程缓慢可延长数年之久 。预后因其病变多在四肢长骨,患肢的活动功能影响不大,但也有少数病变在关节者(化脓性关节炎,如环跳疽,足踝疽等),因可破坏关节影响活动功能,造成残废,全身伴有神疲乏力,苔薄舌淡,脉沉细等症状 。
初期治法:清热化湿,化淤通络 。
方药:仙方活命饮合五神汤加减 。
处方:当归、赤芍各10克,银花、地丁各15克,大贝母10克,茯苓10克,川牛膝、黄柏、丝瓜络各10克,桑枝15克 。水煎服 。
加减:热重者加黄连6克,黄芩10克,山栀10克;有损伤史者加红花、桃仁各10克;内陷者加黄连6克,生地15克,丹皮10克,紫雪丹0.9~1.5克,(分二次吞)去当归 。
成脓:治法:清热化湿,合营托毒 。遵上法加炮甲10克,天丁10克 。
溃后:治法:气血两虚者 。宜调补气血 。
方药:八珍汤加减 。
处方:黄芪15克,党参15克,当归10克,白芍10克,焦白术10克,茯苓10克,陈皮10克,炒茨仁30克,炙甘草6克 。水煎服 。
气血不虚者 。不服上方煎药 。可用成药虎掙散(制马前子500克,炮甲珠60克,川附片60克,合研细末) 。每次服0.3克 。一日二次,饭后服 。小儿酌减 。
2.风寒湿盛型
症状:初期:恶寒发热,但亦有少数病例,初无寒热,苔白腻 。脉紧数或迟缓,患肢筋骨隐隐酸痛,不红不热,胖肿和骨胀均不明显,(尤以大腿部更不易发现)有的痛如锥刺患肢不能屈伸转动 。
成脓期:疼痛日益加重,胖肿和骨胀明显皮色泛红,苔转黄腻脉象滑数,这是寒化为热,已进入化脓阶段,约在得病后1~3个月之间 。
溃后期:症状则与余毒湿热或损伤淤热相同 。
初期治法:湿经散寒,祛风化湿 。
方药:独活寄生汤加减:因初期体质较实,一般去其补益之品 。
处方:独活12克,寄生15克,秦艽12克,桂枝10克,赤芍12克 。当归12克 。
川牛膝12克,茯苓12克,细辛3克,生甘草6克 。水煎服 。
综合全方:祛邪扶正,标本兼治 。可使气血足而风湿除,肝肾强而骨疽愈 。
加减:有寒热者加荆芥、防风各10克,万灵丹粒,同煎;体虚者加党参15克,杜仲12克;患处在上肢者加羌活10克,姜黄10克 。
成脓期治法:宜祛风化湿,合营托毒 。守上方加生黄芪15克,炮甲6克,皂角刺10克,去桂枝、细辛 。
溃后治法:同余毒湿热或损伤淤热型 。
(四)外治
1.初期:用金黄散或玉露膏外敷 。
2.成脓期:宜早期切开引流 。
3.溃后:用七三丹或八二丹药线引流,红油膏或冲和膏盖贴 。如触及死骨松动者,可用镊子钳出 。形成窦道者,用千金散或五五丹药线以腐蚀使创口扩大后,再改用八二丹药线,太乙膏或红油膏盖贴 。亦可作手术清创,脓尽改用白玉膏,生肌散 。
其他疗法:
初期:蒲公英30克,水煎服 。日1剂,连服一个月至一个半月 。
溃后:气血两虚者,可用十全大补丸 。每次1~2丸,每日2次,体质不虚者,可用小金片,每次四片,每日二次,同时,兼服清热消炎片,每次8片 。每日3次 。
附录:山西省稷山县杨文水等骨髓炎专科医院方 。
1.外治法
(1)溃脓:脓成不溃用消核膏(大戟、芜花甘遂、甘草、海藻、香油、黄丹) 。
或胆矾膏(猪苦胆、明矾)外敷 。溃破引流不畅,疮口内撒三仙丹0.1~0.3克;或用本品药捻插入,外贴万应膏或祛腐生肌膏 。(阿胶、露蜂房、血余、白酒) 。
(2)腐肉:腐肉不去撒三仙丹之后,上撒祛腐生肌散(轻粉、冰片、血竭、煅石膏、皮胶珠)外贴万应膏或祛腐生肌膏;创面较深,腐肉靠近骨面或骨肌腱面,用祛腐生肌二号(祛腐生肌散7份,三仙丹1份) 。
(3)肉芽生长不良,外用祛腐生肌1号(祛腐生肌散7份,三仙丹3份)加鸡内金粉外贴万应膏 。
(4)窦道:破坏用三品一条枪 。
(5)病理性骨折或骨质破坏严重,外贴骨康膏(鸡肉乳香、没药、血竭、骨碎补,五加皮 。
(6)创口日久不愈,外敷生肌收口散(血竭、儿茶三七、乳香、没药、冰片、麝香、象皮炭) 。
(7)创口周围湿疹,外撒湿疹散(煅石膏、氧化锌、寒水石);对汞剂过敏改用一味拔毒膏(白胡椒粉) 。
2.内治法:根据创面脓汁及人体气血盛衰辨证施治 。

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