张鹰治疗失眠不寐医案7则
赵某，女，47岁，安徽省马鞍山市人
初诊日期：1989年9月2日 。一年前因丈夫车祸而受强烈精神刺激，致彻夜不眠，噩梦纠扰，虽经西药安眠镇静治疗，间断失眠一直存在 。近因工作紧张，失眠日渐加重 。诊视：表情淡漠，嗳气叹息，五心烦躁，夜寐难宁，似睡非睡，口干且苦，大便数日一行、干结，小便黄，舌嫩红边缘呈瘀斑，苔薄黄滑腻，脉弦滑 。此乃肝失条达，气郁化火所致 。治宜疏肝解郁，宁心安神 。
绿梅花3g，石菖蒲6g，黄郁金9g，大丹参9g，合欢皮10g，酸枣仁10g，柏子仁9g，焦山栀5g，首乌藤15g，大麦冬9g，黄连3g，阿胶9g，橘络6g，茯苓神各9g 。
二诊：9月9日 。睡眠大为改善，烦躁明显好转，唯梦多，胃纳不振，以前方加焦三仙各10g，参三七6g，赤白芍各9g，再服一个月，睡眠转佳，追访一年无恙 。
本案失眠病位在心，而发病之本在肝，因肝郁化热，暗耗心阴，则心失所养，神不守舍 。故治重疏肝乃为获效的关键所在 。
——《异案良方》
【按语】本案患者因情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不安则不寐；后因过劳，失眠渐重 。经云：思则气结 。患者本已肝失条达，后思虑过度，肝郁气结更甚 。肝主疏泄，调畅情志 。肝气郁结则嗳气叹息，表情淡漠 。肝火上炎则口干口苦 。肝火耗伤阴津，故五心烦热 。肝主疏泄，肝气上升则脾气可升，胃气得以下降，化物下传 。肝气郁结，化物不传，故大便难 。舌两侧边缘有瘀斑，为肝经气滞血瘀 。舌脉之象示火旺炼液为痰 。治宜疏肝降火，宁心安神 。方中黄郁金、石菖蒲、合欢皮、绿梅花疏肝解郁化痰；焦山栀、黄连清热泻火；大丹参、橘络理气活血；阿胶、大麦冬滋阴清热，茯苓健脾利水化痰，酸枣仁、柏子仁、首乌藤、茯神养心安神 。二诊时眠差好转，仍梦多，纳差，故守方加焦三仙健脾和胃，加参三七、赤白芍增强疏肝活血之力 。
黄某，女，52岁，吉林省吉林市人
出诊日期：1982年2月10日 。素体肥胖，每逢季节更替时易感冒，鼻塞不闻已三年 。近数月来，晚间入睡困难，周身乏力，痰涎涌盛，舌淡润，苔白滑腻，脉弦滑 。此乃阳明湿郁不清，痰结于中，清阳之气不能上升所致 。仿温胆汤之意主之 。
南沙参9g，骥制半夏曲9g，炒薏苡仁15g，姜竹茹9g，炙杷叶9g，菖蒲9g，大丹参9g，枳实炭6g，化橘红6g，白云苓10g，砂仁(后下)5g，远志筒6g，胆南星6g 。
二诊：2月17日 。药后心胸宽舒，即能安眠 。再服两周后，上恙尽减 。
本案因痰滞而扰乱心神，故用温胆汤加胆南星，而睡眠得安 。
—《异案良方》
【按语】患者素体肥胖，又痰涎涌盛，知痰湿内盛 。《医宗必读》：脾为生痰之源，肺为贮痰之器 。脾失健运，津液不得输布，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰 。脾喜燥恶湿，痰湿停滞中焦，脾运失司更甚，则痰湿泛溢体内 。阳明经乃气机升降之枢纽，痰湿停滞，气机不利，清阳不升，肺失宣降，故易感，鼻塞，周身乏力 。清阳不升，浊气不降，清窍失养故入睡困难 。清阳不升不能充养于胸中，胸阳不振则惨惨不乐 。治宜理气化痰，活血通经 。方中骥制半夏曲长于化痰宽中，配以胆南星、姜竹茹、菖蒲、炙杷叶、化橘红、枳实炭行气化痰；大丹参专调经脉，故用以活血通经 。痰之成，本在脾，白云苓、炒薏苡仁健脾渗湿，以绝痰源 。
砂仁理气化中焦之湿，远志筒安神祛痰 。全方合以调气机，化痰湿之功 。气行痰消即能安眠 。
刘某，男65岁，西宁市人
初诊日期：1983年4月2日 。近十年来因失眠，四处求医，屡治不效 。长期口服安眠药，导致肝功能不正常 。诊视：形体消瘦，头晕健忘，近日来终宵不寐，腰膝酸软，口干喜饮，大便便秘，夜尿短频伴有时失禁，舌嫩红少津，苔薄黄，二尺部脉沉无力 。此乃心肾亏虚，神因精亏而无依，精为神伤而不化，神摇于上，精滑于下，心肾不交所致 。拟滋肾水养心阴治其本，清心安神治其标，乃标本兼治之 。
生熟地各15g，淮山药10g，山萸肉9g，制首乌10g，野百合30g，大麦冬9g，大丹参9g，炙甘草6g，粉丹皮9g，桑椹子15g，黑料豆15g，酸枣仁15g，青龙齿15g，川雅连3g，抱茯神10g，莲子心1g 。
二诊：4月16日 。每晚能入睡四小时，药证合拍 。以上方蜜丸，再服一个月，追访睡眠一直稳定，中午晚上皆能正常入睡 。
本案在滋肾养心时，巧妙地配用百合养心阴、平脏躁 。百合用量宜重，方能获效卓然 。
——《异案良方》
【按语】患者年老失眠多年，又经年服药，故多脏腑终虚 。
《景岳全书》曰：
真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳 。其肾阴亏虚则腰膝酸软，头晕；肾主二便，大便秘结，小便不利乃肾气失司 。心火偏亢则不寐健忘 。形体消瘦，口干喜饮，结合舌脉之象示体内阴气不足 。本案患者肾精亏虚，肾水不能上济心火；心阴不足，心火炽盛，不能下交于肾 。故证属心肾不交，治宜滋补心肾阴精以治本，清心安神标本兼顾 。方中生熟地、淮山药、山萸肉、制首乌、大麦冬、桑椹子黑料豆等重补肾阴，其中淮山药，黑料豆兼健脾益气 。重用野百合养阴平脏躁，配以大麦冬共奏滋补心阴之功 。大丹参配以少许川雅连、莲子心之品活血通经，清心降火，使偏亢之心火得以潜降，并补中寓行 。青龙齿、酸枣仁重镇养心安神 。全方同补心肾之阴，配以清心安神 。二诊时夜寐好转，原方以蜜制丸，取缓补之意 。
陈某，男，75岁，安徽省巢湖市人
初诊日期：1983年8月1日 。平素脾胃虚弱，近来睡眠不安，脘闷嗳气，纳谷不振，大便溏薄，日行二三次，小便清长，舌淡润，苔薄白滑腻，脉细濡 。此乃脾虚胃滞所致 。治以健脾和胃，佐以清心安神 。
【张鹰治疗失眠不寐医案7则】炒山药15g，焦白术6g，白扁豆15g，鸡内金9g，橘白6g，炒苡米仁15g，川雅连1g，煨木香6g，抱茯神10g，首乌藤15g，炙甘草6g，制半夏6g，白豆蔻(后下)5g 。
二诊：8月8日 。胃脘宽舒，饮食较前为佳，已能入睡三小时，大便已一日一行，唯时有心慌 。以前方加炒党参10g，莲子肉10g，制首乌10g，再服一个月，睡眠已转正常 。经云“胃不和，则卧不安 。”本案乃脾胃虚弱，化源不足，以致失眠 。故拟异功散健脾和胃，佐以养心安神之品而获捷效 。
《异案良方》
【按语】本案患者中焦虚弱，经云：胃不和则卧不安 。近来失寐乃脾失健运，气化不足，不能养心所致 。脾阳不振，胃中有物，故纳谷不振；气机郁滞则脘闷嗳气；大便溏泻，小便清长乃脾阳虚弱，无力敛水所致 。脾虚气滞，易生痰湿，故舌润，苔滑腻，脉细濡 。治当补虚与理气相结合 。方中炒山药、白扁豆、炒薏苡仁、焦白术、白豆蔻等健脾益气，兼以祛湿；橘白和胃化浊，鸡内金消食健胃；煨木香为调气之要药，《本草纲目》载：中气不运，皆属于脾，故中焦气滞宜之者，脾胃喜芳香也 。制半夏、川雅连辛散苦泄，散痰气之壅滞；辅以首乌藤、抱茯神养心安神 。因痰湿乃脾虚不运所致，故方中重以健脾益气，辅以化湿，脾运湿自化 。又脾胃是为中土，不可过伐，用药贵在轻灵，宗旨在于通补结合 。二诊时，诸症悉减，唯有心慌，加炒党参补中益气，莲子肉养心安神，制首乌滋阴益精，阴中求阳，且使阳能入阴 。
许某，男，27岁，合肥市人
初诊日期：1982年1月1日 。素心肾亏虚，近半年来，连连失寐，寐中遗精，泄后不寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨热如炙，五心烦躁，口干欲饮，大便数日一行，小便短黄，舌薄红少津，脉细数 。此乃心肾失交所致，治以固精纳气安神 。必重以镇之，甘以和之，酸以收之，共调阴平阳秘，精神乃治 。
大生地15g，淮山药30g，龟甲(先煎)15g，粉丹皮9g，酸枣仁15g，金樱子15g，生龙牡(先煎)各30g，抱茯神10g，莲房9g，炙甘草6g，焦山楂9g，黑料豆20g 。
二诊：1月8日 。烦躁稍安，能入睡三四小时，梦遗亦明显减少 。
【按】心者神之舍，为离，为火，为阳；肾者精之本，为坎，为阴 。阴中有阳，阳中有阴，阴阳互为其根，故以滋肾养心阴，佐以潜阳安神而获奇效 。偏寒偏热之药，断不能治心肾失交的不寐病 。
——《异案良方》
【按语】患者素心肾亏虚，近出现失寐乃肾水不能养心，心阳偏亢所致；肾水不足，髓海空虚则头晕耳鸣，腰膝酸软；阴虚生内热，则五心烦热，骨热如炙，口干欲饮，舌红，脉细数；虚火内扰精室则遗精 。诸症示患者心肾不交 。
《中藏经》
云：水火相交，阴阳相应，乃为和平 。本案患者素有心肾亏虚之体，今发为心肾阴阳不交实属情理之中 。患者梦遗日久，精气更伤 。综观病情，肾精不固，虚火内扰为病本，心阳上亢但尚未炽盛成火 。治宜填精固精，潜阳安神 。方中大生地、淮山药、龟甲、金樱子、黑料豆等滋阴补肾，填精固精，配以粉丹皮清热凉血；生龙牡配以抱茯神潜阳安神；焦山楂行气健脾，以防滋腻碍胃 。
高某，男，49岁，江苏省无锡市人
初诊日期：1984年3月6日 。患者出国回来一年内，因工作紧张，出现心烦，急躁，失眠，出汗，经西医综合检查均未发现异常，诊为“更年期综合征” 。屡服安眠药未获疗效 。诊视：形体瘦弱，痛苦面容，头晕目眩，彻夜不寐，心烦懊侬，难以名状，腰膝酸软，遗精阳痿，大便干结，小便时而余沥不尽，舌嫩红，苔薄黄不齐，脉沉细，左关脉弦大而滑 。此乃阴虚阳亢，心肾不交所致 。治宜育阴潜阳 。
制首乌10g，粉丹皮9g，大麦冬9g，大生地15g生白芍9g，甘杞子10g，二至丸9g，龟甲(先煎)15g，桑椹子15g，海狗肾9g，橘络6g，抱茯神10g，莲子肉15g，生牡蛎(先煎)30g 。
二诊：3月20日 。心烦已止，入夜能寐而未酣，唯头晕目眩依然，偶仍遗精 。
此乃肾阴亏虚，精气不固 。以前方加大熟地15g，淮山药30g，山萸肉10g，焦山楂10g，金樱子10g，蜜丸 。再服两个月，遗精止而阳纲振 。由此而知，临证需明辨阴阳，而不可胶柱鼓瑟 。
——《异案良方》
【按语】患者素体消瘦，又因工作紧张而不寐，可知此案不寐是内有阴虚之体，外又劳心过度所致 。
《景岳全书》言：劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠 。思虑太过，暗伤心血，阴血内耗，复以伤阴，心神不藏，故而失寐 。阴伤不能制阳，心阳亢盛，故心烦懊侬 。肾阴不足，不能上荣脑窍，故头晕目眩；肾虚腰膝失养，故腰膝酸软；肾精不固则遗精，肾气受伤，阳物不举；肾气失司则小便不利 。大便干、舌红、苔薄黄，左关脉弦滑大示阴虚阳亢 。治宜滋阴潜阳，交通心肾 。方中制首乌、大生地、桑椹子、甘杞子、龟甲、海狗肾滋阴填精；二至丸配生白芍滋补肝肾，以制亢盛之阳；橘络理气通络，以防滋腻；莲子肉益肾固精，养心安神；重用牡蛎，配以抱茯神潜阳安神 。全方育阴潜阳，使心肾相交，故二诊时夜寐好转；然头晕目眩，遗精偶作示肾精不固 。因而守方加大熟地、淮山药、山萸肉、金樱子以补肾固精 。因方中大队补益之品太过滋腻，可碍脾之运化，故加焦山楂健脾行气 。
赵某，女，62岁，上海市人
初诊日期：1985年9月3日 。素患有肺心病史，每着凉时即咳喘，近月来晚间不能入睡，已连续几天彻夜未合眼，口服大剂安定，仍无济于事 。诊视：贫血貌，夜晚咳嗽，入睡十分艰难，心悸易汗出，口干咽燥，胃纳不香，大便日行一两次，时软时稀，小便时黄，舌胖嫩青紫、有裂纹，苔薄黄，脉细数 。此乃心肺阴虚所致 。治宜益肺宁心，安神和胃 。
南北沙参各9g，淮山药15g，野百合30g，大麦冬10g，南五味子3g，首乌藤15g，炙甘草10g，冬虫夏草1g，参三七6g，新会皮6g，抱茯神10g，大熟地10g，川杜仲10g，莲子肉10g，芦根10g 。
二诊：9月17日 。药后不但能睡数小时，而夜间咳嗽多年宿疾亦明显减轻 。
本案遵经旨“肺主一身之气”“心藏神” 。肺气虚，必导致心阴不足，故神不守舍，而致通宵不眠 。方中以沙参、百合、大麦冬以养心肺；夜间咳嗽，乃肾亏所致，故方中配以大熟地、川杜仲、冬虫夏草，此金水相生之意，药证相符，故获捷效 。
——《异案良方》
【按语】本案患者素有心肺病史，遇凉即咳喘发作 。刻下入睡难、咳嗽，伴心悸汗出、口干咽燥，辨证为心肺阴虚 。主用阴柔之品益肺宁心 。南北沙参、野百合、大麦冬、芦根养心肺阴；抱茯神、首乌藤、南五味子、参三七、莲子肉养心安神，淮山药、炙甘草、新会皮扶助脾胃之气，且使滋阴不滞；冬虫夏草、大熟地、川杜仲直补入肾，补助肾气，且有金水相生之义 。患者久病体虚，以补为主、补中兼运，直挈病机，故获效捷 。
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