王左治疗失眠不寐医案
林某，女，58岁
2004年2月18日初诊 。患者失眠两三年，每夜仅能睡两三个小时，易喉痒，每进辛辣易咳嗽，咽干，舌偏黯边有齿痕，苔薄腻脉小滑 。辨证：阴血不足，心神失养，血行不畅 。拟养血活血、理气安寐 。
处方：当归12g，丹参12g，川芎12g，首乌藤30g，合欢皮12g，五味子3g，生地12g，山栀10g，酸枣仁10g，远志6g，柏子仁12g 。七剂 。
2月25日二诊：近两日稍有寐意，夜间略喉痒，作咳，口干带苦，舌偏黯边有齿痕，苔薄脉小滑 。肝经郁热，守前法再加疏解和寐 。
处方：守方去五味子，加柴胡12g、黄芩12g 。七剂 。
复诊见：寐尚不佳，夜间稍喉痒，舌偏黯边有齿痕，苔薄白腻脉小滑数，今从痰湿论治：半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，枳壳10g，川芎10g，竹茹12g，川连4.5g，合欢皮12g，远志6g，郁金10g，丹参12g，北秫米(包)12g 。七剂 。
复诊：服上药有倦意，每寐两三个小时，喉痒已除，舌淡红边有齿痕，苔薄白腻脉小滑，口稍干苦，再从前治：守方去川芎、郁金，加山栀10g、莲心3g 。
七剂 。
再诊：寐转佳，每夜能睡五六个小时，但眠不深 。舌淡红边有齿痕，苔薄白腻，脉小滑，前法奏效，再从前治 。
处方：半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，川芎12g，牛膝12g，枳壳10g，竹茹12g，合欢皮12g，北秫米(包)12g，远志6g，当归10g，山栀10g，莲心3g 。
七剂 。
【按】此患者病情较为复杂，为一虚实夹杂之证，且兼证较多 。从几次复诊处方的调整可以看出王左教授的灵活辨治思路 。同时也提示失眠一证看似简单，然其致病原因繁多，且易相兼致病 。首诊根据咽干喉痒、舌略黯边有齿痕之象等兼症从养血活血安神论治，有一定疗效但不满意 。二诊据其口干口苦之象，又女子以肝为先天，故加用柴胡黄芩疏肝清肝，疗效仍不满意 。三诊据其薄白腻苔及滑数之脉象，转从痰湿论治，配以活血理气，清心肝之火 。药后疗效有所提高 。再诊时因其口干苦，川芎、郁金性燥故去之，加用山栀、莲心加强清心肝之火之力，而疗效顿显 。再服七剂巩固之 。王左教授几经辗转而治愈顽疾，其调整处方的根据无不是辨证论治的结果 。然每一诊的辨证均有其依据，辨证不可谓不对，然为何临床疗效相差如此之大呢?乃是由于多证兼夹之病，在不同的阶段其主次不同 。设痰火兼夹，以痰为主之证，若处方以清热降火为主，佐以治痰，临床疗效当然逊之 。所以辨证的灵活性更应该体现在辨兼夹之证时分清主次，再分轻重缓急论治，从而取得满意疗效 。(周霞整理)一《上海市名中医学术经验集》
【按语】王左教授认为不寐的发生与情志密切相关，故首重调理肝气，其对本例患者的治疗亦遵此法 。女子以肝为先天，情志刺激最易影响其肝的疏泄，且本例女患者58岁，已属绝经之年，阴血不足失于濡养则不胜阳扰，肝气郁滞则易化火扰神、易乘犯脾土，脾失健运则聚生痰湿，痰郁化热则更加重其疾 。患者每次就诊皆有苔薄白腻脉小滑数之象，是提示痰湿有热者也 。
【王左治疗失眠不寐医案】《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火 。”初诊、二诊从阴虚、肝郁论治虽未立见疗效，却有铺垫之义，故三诊从脾胃痰湿论治时，药效彰显 。
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