戴裕光柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤化裁治疗失眠不寐医案
邓某，女，24岁，个体
初诊：2003年6月13日 。主诉：反复失眠一年余 。缘患者近一年来因情志不遂，导致精神紧张，易惊，入睡困难，梦多且易早醒，每晚睡眠仅三四个小时 。
去医院服用阿普唑仑等药物治疗，症状反而加重，现来就诊 。现症：紧张焦虑、胆怯易惊，难入睡，且梦中易醒，神疲乏力，口干喜饮，脱发，纳可，大便秘结，两日一解，月经规律，行经三四天，无痛经，舌淡红，苔黄腻，脉沉 。西医诊断：神经衰弱 。中医诊断：不寐(肝气郁结，阴阳失调) 。患者长期情志不遂，致肝气不舒 。肝藏血，主疏泄，血又舍神 。肝气郁结，疏泄不利，气机失调，故紧张焦虑、胆怯易惊 。气机不利，阴阳失调，夜间阳不能入于阴分，阴不涵阳而难入睡，并出现多梦 。针对其没有明显的阴阳偏盛，治疗当以疏肝理气，燮理阴阳为要 。
选用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤化裁 。
柴胡12g，黄芩12g，党参15g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，淡豆豉10g，山栀9g，大枣10g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁12g，五味子9g，川芎9g，杭白芍15g，首乌藤30g，丹参15g 。七剂 。每日一剂，水煎服 。
二诊：2004年6月20日 。睡眠稍好，但易醒，无心烦，手足心热，口不渴，纳可，大便间日一行，不结燥，舌白腻，脉沉 。患者服药已有小效 。患者情志不遂，肝气郁结已久，自会耗伤气阴致心阴暗耗，肝血内伤，因为“气有余便是火”，拟益阴潜阳选柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤 。
柴胡12g，黄芩12g，党参15g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣15g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁15g，五味子9g，川芎6g，杭白芍12g，浮小麦30g，地骨皮12g，丹参15g 。七剂 。每日一剂，水煎服 。
三诊：2003年6月30日 。患者以难入睡为主，手足心发热，易胆怯，大便每日一行，月经前烦躁，纳可，舌淡红，苔薄，脉沉 。此乃肝气不舒，经前气血壅滞而烦躁，手足心发热为阴虚生内热 。
淡豆豉12g，山栀9g，川桂枝4g，柴胡12g，黄芩12g，沙参15g，首乌藤30g，制半夏12g，炙甘草9g，淡干姜9g，大枣12g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁12g，五味子9g，川芎6g，杭白芍12g，丹参15g 。七剂 。每日一剂，水煎服 。
四诊：2003年7月11日 。患者心烦、失眠均有改善，脱发，纳可，仍多梦，口不渴，大便每日一行，不燥结，舌淡，苔薄，脉沉 。前方重在燮理阴阳，现阴阳失调有所改善，宜针对心血肝阴不足，拟以滋阴养血，安神 。
柴胡12g，黄芩6g，太子参15g，首乌藤30g，炙甘草9g，淡干姜6g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁15g，五味子6g，杭白芍12g，丹参15g，女贞子12g，枸杞子15g，浮小麦30g，川桂枝6g 。七剂 。每日一剂，水煎服 。
五诊：2003年7月20日 。患者睡眠改善，仍多梦，纳可，大便每日一行，舌淡红，苔薄，脉沉 。效不更方，继续疏肝理气，燮理阴阳并滋阴养血 。守方七剂 。
【按】不寐，指经常不能正常睡眠为特征的一种病症 。形成不寐的原因很多：①思虑劳倦过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安 。②阳不交阴，心肾不交，素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水不济火，则心阳独亢，或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，热扰神明，神志不宁，因而不寐 。③阴虚火旺，肝阳扰动，情志所伤，肝失条达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，或阴虚扰动心神，心神不安，以致不寐 。④心虚胆怯，心神不安，心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，心神不安，导致不寐 。⑤胃气不和，夜卧不安，饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气不和，以致“胃不和则卧不安” 。病因多与心脾肝肾及阴血不足有关，病理多属阳盛阴衰，阴阳失调 。此患者因长期情志不遂，忧思郁结，肝气不疏，肝失疏泄，肝郁化火，暗耗心阴，治疗先以柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝解郁，养心安神；栀子豉汤，开郁清热 。
方中柴胡、黄芩和解少阳；山栀、淡豆豉清疏三焦郁火；党参、干姜、大枣健脾益气；制半夏和胃；龙牡重镇潜阳、安神；白芍柔肝缓急；川芎、丹参活血养心；五味子、首乌藤、酸枣仁养心安神 。随后加入甘麦大枣汤，芍甘汤酸甘化阴 。浮小麦养心气，地骨皮养阴清虚热 。
-《戴裕光医案医话集》
【戴裕光柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤化裁治疗失眠不寐医案】【按语】清代唐容川云“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝 。若阳浮于外，魂不入肝则不寐 。”对于魂不安藏的原因，明代秦景明《症因脉治》认为：“恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝郁化火”等均可致魂不守舍 。不寐之证，与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，魂不安藏，扰乱神明；肝郁化火，暗耗心阴，病发不寐 。
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