王翘楚治疗失眠不寐医案5
戴某，女，24岁
失眠九个月余 。始于献血后，未能休息，工作繁忙而致通宵难眠 。先服佳乐安定、思乐思等安眠药，开始有效，后效差，再加服百忧解 。现每天服佳乐安定1片，思乐思1片，百忧解1片，仅睡三四小时 。白天头昏胀不适，心慌，心烦，坐立不安，紧张胆怯，口干，胃纳可，大便日行，月经正常 。苔薄微黄，舌暗红，脉细 。此例乃献血后人体气血尚未恢复平衡，仍如常人工作繁忙，以致精神过度紧张，气血紊乱，肝失条达，郁而瘀热交阻 。治当平肝解郁活血清热安神 。
处方：柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，葛根20g，川芎15g，银翘各15g，赤白芍各15g，丹参30g，首乌藤30g，合欢皮30g，远志10g，朱灯心3g 。十四剂 。
医嘱：服上药有效后，可自己掌握逐步递减安眠药 。
二诊：服上药一周后，心情转平静，一个月后，停服佳乐安定，仍服思乐思1片，百忧解1片，睡眠明显改善，一夜睡六小时，醒一次，白天头晕胀不适，心慌心烦均减轻，坐立不安消失，脉细 。上方有效，再续进十四剂 。
三诊：自觉总体状况日渐改善，心情平静，心慌心烦已少，时常易紧张，改间服思乐思、百忧解，一夜睡五小时，胃纳可，大便日行，苔脉如前 。再续原方十四剂 。
四诊：母代诉：夜眠续有改善，一夜睡六小时，白天心情平静如常人，无紧张感，其他无不适，胃纳可，大便日行 。
上方去朱灯心，改茯神30g，加蝉蜕6g 。再进十四剂，以巩固疗效 。2002年3月27日随访：患者于四诊后，即停服思乐思，再二周停服百忧解时，单服中药睡眠稍差，约一周后睡眠恢复正常 。现一夜睡七八个小时，上夜班亦无影响，自觉已摆脱西药依赖性，精神状况和工作均恢复正常 。
【按】患者平素身体健康，原无失眠现象，此次献血后，因未能休息，仍上夜班工作，精神紧张，失眠并焦虑症状十分明显 。经服佳乐安定、思乐思、百忧解等西药，先后九个月仍未恢复，一夜仅睡三四小时，且心慌心烦、胆怯紧张 。坐立不安，焦虑症转加重，可能混杂有安眠药副作用所致 。而加服平肝解郁活血清热之剂，一周后心情即较平静，坐立不安消失，并且改善一夜睡眠六小时 。可见，上方确实有较好疗效 。继后患者逐步递减服用西药，坚持服中药以调整精神和气血混乱的功能，从而解脱西药中安眠药的依赖性，终于取得成功，完全恢复正常睡眠和社会活动等功能 。一《历代名医医案精选》
【按语】患者向来身体康健，诸症的出现源于失血后，因烦劳过度而致 。阴血亏虚，肝失藏血，魂不得涵养；血虚则无以养心，心虚则神不守舍；神魂不安，胆怯易惊，发为不寐 。阴血耗失在前，加以工作繁多易致气血逆乱，易成瘀血；肝失条达，郁而瘀热交阻而致心情郁闷，焦虑不安 。治当平肝解郁活血清热安神 。方中柴胡疏肝解郁；天麻、钩藤平肝息风；龙骨、牡蛎镇惊安神，平肝潜阳；葛根生津止渴，川芎、丹参活血，银翘清热，首乌藤、合欢皮、远志养血活血，解郁安神，灯心清心降火 。服药后，心情平静，睡眠质量提高，诸症缓解；至四诊时，白天心情平静如常人，无头昏胀不适、心慌心烦、坐立不安，故去清心火之灯心；蝉衣平肝熄风，药理研究其具有抗惊厥、镇静作用，故加蝉衣巩固 。
顾某，女，50岁
抑郁症复发并失眠半年 。四年前曾因情志不悦加精神过劳致失眠，情绪抑郁，曾经精神卫生中心诊断为精神抑郁症，服氯硝西泮半年余，逐步好转，今年3月因工作过度烦劳又复发，服氯硝西泮、艾司唑仑无效 。现一夜睡四五个小时，白天心慌心烦坐立不安，情绪消极，工作无兴趣，时欲哭，胃脘不适，嗳气频作，口干，手心热，周身肌肉走窜跳动，月经准期，量稍多 。苔根微黄腻，舌暗红，脉细微弦 。此证属肝郁化风，胃失和降，治以平肝解郁，息风清热，和胃降逆 。
处方：柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，郁金15g，菖蒲10g，淮小麦30g，甘草10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，焦山栀15g，银翘各15g，地骨皮20g，旋覆花10g，代赭石15g(先煎)，苏梗15g，合欢皮30g，远志10g，朱灯心3g 。十四剂 。
落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
二诊：心慌心烦减轻，情绪转振，工作兴趣增进，欲哭止 。胃脘不适转舒，嗳气减少，睡眠改善，一夜睡五六小时 。苔薄微黄，舌暗红，脉细 。前方有效，续进十四剂 。另落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
三诊：仍服氯硝安定1/4片，一夜睡五六个小时，胃脘不适，嗳气已消失 。
时胸闷气短，头胀，易紧张，情绪尚易波动，肢体肌肉跳动减少 。苔微黄，舌暗，脉细 。
处方：前方去旋覆花、代赭石、苏梗，加全瓜蒌15g，丹参15g，续进14帖 。
另落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
四诊：仍服氯硝西泮1/4片，一夜五六小时，尚多梦，白天心情平静，肢体肌肉跳动消失，尚时胸闷，胃纳可，大便日行 。苔薄，舌暗红，脉细，前方加薤白头10g 。十四剂续进 。另落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
2002年3月24日，患者前来就诊，自诉：上药服后，一夜睡六到八小时，停服氯硝西泮，一切情况均好，已上班工作，精神情绪恢复正常 。
【按】患者此次仍因精神过劳加情志不悦而致抑郁症复发并失眠，经服氯硝西泮、舒乐艾司唑仑半年余，无效 。中医辨证分析，实属肝郁化风、胃失和降之象 。方用柴胡、生龙牡、郁金、菖蒲、淮小麦、甘草以平肝解郁，蝉蜕、僵蚕、天麻、钩藤以平肝息风，旋覆花、代赭石、苏梗以和胃降逆，焦山栀、银翘、地骨皮以清虚烦之热，再加合欢皮、远志、朱灯心以养心安神，果收良效 。共四诊即愈 。
-《历代名医医案精选》
【按语】《医经溯回集·五郁论》云：“凡病之起也多由于郁 。郁者，滞而不通之意 。”明确指出气郁郁滞不通为郁症之因 。本案患者因劳心过度、情绪不畅，而致抑郁 。
《丹溪心法》提出“六郁”之说，指出“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉”，强调了气血不和在郁症发病中的作用 。历代医家多以情志不舒，气机郁滞作为抑郁症的病因 。患者后又因烦劳过度复发抑郁并失眠 。患者情志失调，肝气失于条达，其病机在于肝气郁结化风，日久生痰，痰气交阻，胃失和降，心神失养 。故治以平肝解郁，息风清热，和胃降逆 。方用柴胡、生龙牡、郁金、菖蒲、淮小麦、甘草以平肝解郁，蝉蜕、僵蚕、天麻、钩藤以平肝息风，旋覆花、代赭石、苏梗以和胃降逆，焦山栀、银翘、地骨皮以清虚烦之热，再加合欢皮、远志、朱灯心以养心安神 。三诊时胃脘不适，嗳气已消失，故去旋覆花、代赭石、苏梗；仍胸闷气短，头胀，舌暗苔微黄，故加全瓜蒌、丹参清热活血，宽胸散结 。四诊时仍时有胸闷，加薤白头理气宽胸 。
李某，女，71岁
呛咳无痰失眠半年 。近一年来经常感冒，反复发作 。半年前感冒后咳嗽经久不愈，服多种抗生素、中西止咳药物均无效 。自觉体力渐差，夜寐不安，早醒，醒后不能再入睡，一夜睡四五个小时，呛咳阵作，无痰，辄晚为甚 。时胸闷隐痛，心悸，两胁不适 。有高血压、冠心病、房颤、期前收缩史，常服普罗帕酮、硝苯地平、卡托普利等西药，仍难控制房颤期前收缩，反复发作 。CT检查：左肺下叶有1.3厘米阴影，中山医院肺科医院诊断：肺部肿块，不能排除肿瘤 。因与心包、纵隔粘连，不宜手术，主张暂时保守治疗观察 。现整天呛咳不已，心烦不安，精神萎靡，面色暗无华，眼眶黧黑，口干，便秘两日方行 。苔少，舌紫暗偏光，边有瘀点，脉微弦 。证属木旺侮金，耗伤肺阴，气血失和，瘀阻心脑，治当平肝潜阳，滋阴润肺，活血通痹安神 。
处方：柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲10g，生地10g，知母15g，北沙参30g，麦冬15g，五味子10g，赤白芍各15g，丹参30g，首乌藤30g，合欢皮30g，远志10g，朱灯心3g 。七剂 。
另落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
二诊：咳嗽明显减轻，睡眠转安，一夜睡五六个小时，精神亦振，大便软，日行一次，口干减轻，面色暗减轻 。苔少，舌紫暗，瘀点不明显 。再续前方出入 。
处方：炒柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，葛根30g，川芎15g，生地10g，知母15g，北沙参30g，枸杞子15g，赤白芍各15g，丹参30g，麦冬15g，首乌藤30g，合欢皮30g，远志10g，茯神30g，黄芪30g 。十四剂 。
另落花安神合剂五盒，早服1支，晚服2支 。
三诊：咳嗽基本控制，睡眠亦安，一夜睡六小时，大便软，日行一次，精神较振，能上班工作 。苔薄，舌偏暗，脉细微弦 。再续前方共巩固 。十四剂 。
四诊：一周前因精神过劳，感冒三天，咳呛又起，房颤、期前收缩增多，服西药不能控制，腰酸乏力，尿频难控，一夜四五次 。口干，大便二日一行，偏干 。苔薄微黄腻，舌偏紫暗，脉微弦，咽红(+) 。证属感冒后余邪未清，旧病复发 。再予标本兼治 。
处方：桑菊15g，牛蒡子15g，板蓝根30g，玄参15g，银翘各15g，天麻10g，钩藤15g，葛根30g，川芎15g，赤白芍15g，丹参30g，炒柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，郁金15g，菖蒲10g，生地10g，知母15g，首乌藤30g，茯神30g 。十四剂 。
五诊：药后，咳嗽止，精神恢复如前，睡眠可，一夜睡五六个小时，大便日行，面色转华，眼眶微暗，小便难控依然，腰酸 。苔薄，舌偏暗，脉微弦 。再予平肝润肺，益气活血固肾 。
处方：柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，葛根30g，川芎15g，制首乌15g，枸杞子15g，女贞子15g，菟丝子15g，金樱子15g，芡实30g，桑寄生15g，赤白芍各15g，丹参30g，黄芪30g，党参15g，北沙参30g，茯神30g 。十四剂 。
六诊：面色转白润如常，眼眶黧黑全消失，睡眠安，一夜睡七八个小时，记忆力增进，精神振作，胸闷、期前收缩、房颤几月未发 。血压正常 。唯腰酸，小便尚难控，苔薄，舌微暗红，脉微弦 。CT检查示：左下肺阴影仍在，不能排除肿瘤 。
临床无其他不适 。中山医院意见：请中医继续治疗，再予平肝益气活血固肾 。
处方：炒柴胡10g，生龙牡各30g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲10g，赤白芍各15g，丹参30g，桃仁10g，红花9g，桑寄生15g，菟丝子15g，金樱子15g，芡实30g，首乌藤30g，远志10g，茯神30g.
十四剂 。
七诊：服上药后，小便难控已愈 。面部黧黑色斑消失，睡眠好，如常人，记忆力亦恢复，期前收缩、房颤未再复发，精神食欲均正常 。要求再处方巩固 。
处方：续前方加黄芪、党参、桃仁、红花 。十四剂 。
【按】此例因有高血压、冠心病房颤期前收缩病史，常服普罗帕酮、硝苯地平、卡托普利等药控制 。半年前因反复感冒致咳嗽不已，呛咳无痰，实属燥咳不寐证 。CT检查：肺部肿瘤可疑 。患者情志不畅，干扰脑神，更加心血瘀阻，致期前收缩、房颤频发，夜眠早醒，一夜睡四五个小时 。按脑主神明，肝主情志，心主血脉理论指导，此证乃木旺侮金，肝阳上亢，耗伤肺阴，肺失肃降，致呛咳不已，且并失眠，故立法以平肝潜阳，滋阴润肺，活血安神为治，果收良效 。继则以上述基本方加减，坚持服药九十余帖，不但燥咳不寐痊愈，高血压、冠心病频发期前收缩、房颤亦缓解稳定 。患者整体状况明显改善，体重增加，面色华润，大便日行，胃纳佳 。随访五年余，现仍很好 。
——《历代名医医案精选》
【王翘楚治疗失眠不寐医案5】【按语】患者年迈，素有高血压、冠心病、房颤、期前收缩病史乃正气不足，气血失和；咳嗽虽由外感引发，但实属内伤阴虚肺燥之咳嗽 。咳嗽反复发作，无痰，辄晚为甚，口干苔少示阴虚肺燥 。据舌脉之象，咳嗽乃肝阳上亢，耗伤肺阴，木叩金鸣所致 。失眠、心悸乃肝阳上扰脑神，横逆气血，心血瘀阻所致；肺与大肠相表里，肺失肃降，而致便秘 。故立法以平肝潜阳，滋阴润肺，活血安神为治，方中柴胡、郁金、天麻、钩藤、生龙牡平肝解郁；其中生龙牡重镇安神，配首乌藤、合欢皮、远志、朱灯心养心安神，其中朱灯心可清心火；生地、沙参、知母、麦冬五味子滋阴润燥；赤白芍养血凉血，柔肝化瘀；丹参、川芎活血行气 。患者药后诸症好转，四诊时因劳神过度，又引发诸症，遣方用药时表里同治，收效甚好 。
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