心衰、心包积液 温化水饮、益气养阴、活血行水法治疗胸痹案
患者施某 ， 女性 ， 68岁 ， 无职业 ， 住承德市双桥区下二道河子村 ， 于1994年3月31日就诊 。(甲戍年丁卯月丙辰日)患者发病已3个月有余 ， 开始时自觉胸闷、心慌、心悸、气短、乏力、纳差 ， 逐渐加重 ， 随后出现活动后上述症状加剧 ， 动则喘甚 ， 尿少 ， 并有多次活动中阵发性晕厥 ， 举家惶恐不安 ， 曾去多家医院就诊 ， 以“冠心病”“心肌缺血”、“心衰”等治疗处理 ， 先后应用扩冠、强心、利尿剂及“速效救心丸”、“冠心苏合丸”“复方丹参片”等药物治疗 ， 无明显疗效(具体用药、时间、剂量等不详) 。症状逐渐加重 ， 并出现浮肿 ， 不能平卧等 ， 遂于今日来门诊求治于中医 。査患者发育正常 ， 营养一般 ， 挽扶来诊室 ， 表情痛苦 ， 喘息不已 ， 动则更甚 ， 诉胸闷难忍 ， 心慌 ， 心悸 ， 气短明显 ， 气不接续 ， 动则作喘 ， 头目晕眩 ， 尿少 ， 口唇紫绀 ， 面目虚浮 ， 双下肢轻度指凹性浮肿 ， 心率快约100次/分 ， Bp 150/80mmHg ， 呼吸较急促 ， 听诊心音低钝 ， 心律尚齐 ， 心尖部可闻及心包摩擦音 ， 叩诊心界向两侧扩大 ， 急查X光拍胸片示心脏呈烧瓶样 ， 心界向两侧扩大 ， 左心为重 ， 心电显示：广泛ST-T改变 ， ST段压低 ， T波低平或倒置 ， 心脏彩色多普勒回报：左室肥厚劳损 ， 主动脉有返流 ， 左心室明显扩大 ， 心包积液 ， 量中等 。临床考虑为冠心病 ， 左室肥厚劳损 ， 合并心衰、心包积液 。舌质红有淤斑 ， 苔厚腻 ， 脉沉弦滑数 。病属中医“胸痹”、“喘证”、“痰饮”、“浮肿”、“水气病”等范畴 ， 然此证确很复杂 ， 一方面心之气阴不足乃属虚证 ， 一方面水饮上犯 ， 水气凌心；另一方面气虚血淤 ， 血淤水停 ， 湿淤互结 ， 实乃虚实夹杂 ， 治当温化水饮、益心气、养心阴 ， 加之活血行水之法 ， 乃以苓桂术甘汤合生脉散及宣痹化淤合方用之 ， 处方如下：
茯苓20克 ， 桂枝10克 ， 白术15克 ， 炙甘草10克 ， 太子参20克 ， 麦冬15克 ， 五味子10克 ， 泽泻15克 ， 猪苓30克 ， 毛冬青30克 ， 瓜蒌20克 ， 丹参20克 ， 葶苈子20克 ， 川芎10克 ， 红花6克 ， 6剂 。
煎服法：每日1剂 ， 水煎2次合并一处分早晚2次服 。
二诊：治疗6天后 ， 症状开始明显好转 ， 尿量增多 ， 喘促减轻 ， 但仍感头晕、心悸 ， 且脉压差较大 ， 血压为135/60mmHg ， 彩色多普勒显示仍有少量心包积液 ， 舌脉同前 ， 乃于上方改红花为10克加生黄芪30克 ， 继服6剂 。
三诊：患者病情及症状基本稳定 ， 胸闷、心慌、心悸、气短、乏力等症状明显减轻 ， 浮肿减轻 ， 尿量增加 ， 已能平卧 ， 但仍脉压差大 ， 听诊心包摩擦音存在 ， 较轻柔 ， 乃减葶苈子之用量 ， 改方后全方如下：茯苓20克 ， 桂枝10克 ， 白术15克 ， 炙甘草10克 ， 太子参20克 ， 生黄芪30克 ， 麦冬15克 ， 五味子10克 ， 泽泻15克 ， 猪苓30克 ， 毛冬青30克 ， 瓜蒌20克 ， 丹参20克 ， 葶苈子15克 ， 川芎10克 ， 红花10克 ， 6剂 。
煎服法：每日1剂 ， 水煎2次合并一处分早晚2次温服 。
【心衰、心包积液 温化水饮、益气养阴、活血行水法治疗胸痹案】经用上药后病情趋于稳定 ， 诸症消失 ， 仅偶有胸闷、心慌、气短等 ， 彩色多普勒见心包积液消失 ， 心电图亦有改善 ， 乃仍以苓桂术甘汤及生脉饮加活血之品继用汤剂调理月余 ， 疗效满意 。
按语：《黄帝内经·素问》脏器法时论云：“心病者 ， 胸中痛 ， 胁支满 ， 胁下痛 ， ………. 。”汉·张机《金匮要略》云：“胸痹不得卧 ， 心痛彻背者 ， 瓜蒌薤白半夏汤主之 。”“心下有痰饮 ， 胸胁支满目眩 ， 苓桂术甘汤主之 。”元·张从政《儒门事亲》称：“夫上喘 ， 中满 ， 酢心 ， 腹胀 ， 时时作声 ， 否气上下 ， 不能宣畅 ， 叔和云：气壅三焦不得昌是也 。”元·朱震亨《丹溪心法》云：“大凡心膈之痛 ， 须分新久 ， ……左手脉数热多 ， 脉涩有死血 。右手脉紧实痰积 ， 弦大必是久病 。”明·王肯堂《证治准绳》云：“阳明所谓胸痛短气者 ， 水气在脏腑也 ， 水者阴气也 ， 阴气在中 ， 故胸痛少气 。”明·龚信《古今医》云：“按痛则不通 ， 通则不痛 ， 夫胃脘心脾痛者 ， 或因身受寒邪 ， 口食冷物 ， 内有郁热 ， 素有顽痰死血 ， ……种种不同 ， …是寒则温之 ， 是热则清之 ， 是痰则化之 ， 是血则散之 ， 是气则顺之 ， 是虫则杀之 ， 临证不可惑也 。”本例患者系老年之人 ， 患病三个月 ， 心之气阴不足为本 ， 血淤水停 ， 湿淤互结 ， 水饮凌心射肺为标 ， 本虚标实 ， 故标本同治 ， 以生脉散益气养阴 ， 苓桂术甘汤化饮 ， 猪苓、泽泻利水 ， 葶苈子强心泻肺平喘 ， 瓜蒌开胸宣痹 ， 毛冬青、丹参、川芎、红花活血化淤 。心衰得以控制 ， 心包积液减少后又助以黄芪益气兼以利尿 ， 历时18天终使心衰缓解 ， 心包积液消除 ， 又用生脉散合苓桂术甘汤等调理月余 ， 疗效满意 。其中所用生脉一方 ， 因虑其人参助热过燥而改用了太子参平补之品 ， 更有益于补气养阴 ， 无燥烈之性 ， 且性味平和 ， 使补而不峻 ， 亦为余临床所喜用 ， 但如果心气太虚或心衰危重者还是以人参为宜 ， 尤其是野人参则更佳 ， 须在临证之时权衡用之 。
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