王翘楚大柴胡汤化裁治疗失眠不寐医案
陈某，女，48岁，退休
初诊日期：2003年3月7日 。主诉：失眠伴肝区隐痛，时发热三个月 。
病史：三个月前行胆囊结石手术，术后时有寒热往来发作，发能自退，胸痞作恶，右胁隐痛，食少口干，便干溲赤，睡眠早醒，多梦，曾两次住院，均诊断为“胆道术后综合征”，西医治疗症状改善不明显，自动出院后来门诊求治 。现神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结 。
检查：右上腹压痛(+)，舌红胖，苔黄，脉细微弦 。
化验：总胆红素54pmol/L，直接胆红素6umol/L，谷丙转氨酶正常 。B超、CT等检查示：胆总管粗厚、胆管内积有泥沙样结石 。
诊断：胁痛(中医)；慢性胆囊炎、胆道术后综合征(西医) 。
辨证：肝胆失疏，湿热蕴结 。
治则：疏泄肝胆，通腹泻热，解毒安神 。
处方：柴胡10g，茵陈30g，垂盆草30g，枳实10g，厚朴10g，芍药15g，黄连6g，黄芩15g，生大黄10g，焦山栀15g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，合欢皮30g，远志10g，茯神30g 。七剂 。
二诊：3月14日 。药后大便转软，畅下，胸腹转舒，黄疸趋退，寒热小发一次，睡眠亦安，舌淡红，苔薄黄，脉细微弦 。因胃脘时嘈不适，加煅瓦楞子30g，再进十四剂 。
三诊：3月28日 。热未再发，黄疸消退，总胆红素和直接胆红素恢复至正常，睡眠亦正常，去大黄，再服十四剂 。
随访：诊后又复诊三次，病情稳定 。一年后来访，自诉睡眠正常，胆囊炎未再发 。
【按】慢性胆囊炎、胆道术后综合征，大多由肝胆气滞，湿热蕴结胆胃，化毒化火而成 。症见胸胁苦满，右胁下胀痛，寒热往来反复发作，或伴有黄疸及胆道结石者，腹满便秘，苔多黄腻 。根据本例患者的症状及体征，分析其病机为术后肝胆失疏，湿热蕴结，化毒化火，邪燔少阳阳明所致 。治疗上应采用疏泄肝胆，通腑泻热，佐以解毒，以大柴胡汤化裁 。取柴胡、黄芩和解少阳，调整枢机；大黄、枳实、厚朴泻下热结以行滞；山栀、黄连、蒲公英内化热毒；因其少阳热盛，肝胆相表里，胆热及肝，木乘中土，故加入白芍助柴胡清肝利胆、调营卫而和诸药；茵陈、白花蛇舌草、垂盆草退黄解毒；合欢皮、远志、茯神平肝安神 。全方标本兼顾，共奏疏泄、通降、解毒、安神之功，则表解里和，诸症自愈 。
《历代名医医案精选》
【王翘楚大柴胡汤化裁治疗失眠不寐医案】【按语】此案应用大柴胡汤无疑，标本兼治 。黄疸的形成，多以湿邪为患，或为湿热，或为寒湿，也可因砂石、肿块阻塞胆道 。湿邪为患，必将困脾 。因脾为生痰之源，易生痰浊；肝为血脏，肝胆互为表里；湿邪侵入肝胆，则入血分，易致血脉瘀阻为患 。被誉为“肝病大师”的关幼波老先生曾在有关黄疸的治疗中提到“治黄必治血，血行黄易却；治黄要治痰，痰化黄易散”的观点，指出在治疗黄疸过程中，可斟加化痰活血之品，增加利湿退黄的疗效 。
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