妊娠合并子宫肌瘤处理、治疗与护理
文章目录一、妊娠合并子宫肌瘤的危害
二、妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断
三、妊娠合并子宫肌瘤的治疗与处理
四、妊娠合并子宫肌瘤的护理措施
妊娠合并子宫肌瘤的危害子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤.多见于30~50岁之间的妇女，以40~50岁发病率最高，约占51.2%~60%，20岁以下少见，绝经后肌瘤逐渐萎缩 。
子宫肌瘤的发病率较难统计，很多患者因无症状或肌瘤较小临床不易发现，临床统计子宫肌瘤的发生率仅为4%~11%，据了解统计35岁以上妇女20%患有子宫肌瘤 。
（一）妊娠对肌瘤的影响妊娠后肌瘤随孕周而增大
妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大.故肌瘤常相应增大 。尤其在妊娠4个月以前更为明显，分娩后增大的肌瘤大多数可以缩小 。
（二）肌瘤退行性变
由于肌瘤在妊娠期增大较快而供血不足，以致出现退行性变，其中以红色迟行变性为多见 。
（三）子宫肌瘤蒂扭转
妊娠合并浆膜下肌瘤时，随着子宫逐步增大，有蒂的浆膜下肌瘤，易发生蒂扭转 。
（四）子宫肌瘤对妊娠的影响
子宫肌瘤可对妊娠各期、分娩和产褥期造成一系列不利影响 。
流产
妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育，流产的发生率是非肌瘤孕妇的2~3倍，且常为不全流产，以致出血较多 。
（一）胎位不正
大的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤，可妨碍胎儿在宫内活动而造成胎位不正，臀位和横位的发生率增加，因而手术率也增加 。
（二）子宫收缩乏力及难产
分娩过程中，由于肌瘤影响子宫的正常收缩，引起官缩乏力，使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤如宫颈肌瘤、巨大的子宫下段肌瘤等，可以阻塞产道，造成难产 。
（三）产后出血
子宫肌瘤可影响产后子宫收缩，引起产后出血或子宫复旧不良，恶露引流不畅.易导致宫内感染及晚期子宫出血 。
妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断【诊断】
（一）妊娠前有子宫肌瘤和/或不孕、月经改变的病史 。
（二）有停经及早孕反应，尿妊娠试验阳性 。
（三）妇科检查发现子宫较同期妊娠大，增大的子宫质硬软不均，较硬的结节突起 。
（四）随着停经月份逐渐增大，子宫上升至盆腔，结节突起 。
（五）有明显压迫症状，如尿频、尿急等 。
（六）超声波检查可诊断妊娠合并肌瘤 。
【鉴别诊断】
病史和体征典型者其诊断不困难 。但对既往无肌瘤病史或孕前未曾作过妇科检查者，诊断有时会遇到困难，需与以下疾病相鉴别：
（一）双子宫妊娠
当一侧子宫妊娠，另一侧子宫被误认为子宫肌瘤，B超检查可鉴别 。
（二）妊娠合并卵巢肿瘤
如卵巢肿瘤为实质性或半实质性，与子宫侧角或后壁粘着可误诊为多发性子宫肌瘤 。相反，若子宫肌瘤囊性变时也易与卵巢囊肿混淆 。
（三）葡萄胎
一般不易误诊 。只有在子宫肌瘤合并妊娠先兆流产时，有妊娠征象，妊娠试验阳性，子宫大于停经月份，而葡萄胎超过12孕周其HCG水平仍高 。
（四）附件炎症包块
附件炎症包块质硬与子宫角关系极为密切，或不易与子宫分离，而误诊为子宫肌瘤 。二者都可有不孕或不规则出血史，炎性包块往往有产生炎症的原因存在，如有流产、急性盆腔炎、产好感染及阑尾炎病史，此外，检查时有压痛 。
（五）多胎妊娠
以双胎为多见 。子宫大小比同月份单胎妊娠者明显大，妊娠中晚期可触及多个小肢体及2个以上胎头，听到2个频率不同的胎心音，即可鉴别 。
（六）巨大胎儿（七）羊水过多
以上皆可通过超声显像检查，得以明确诊断 。
妊娠合并子宫肌瘤的治疗与处理对于妊娠期间发现子宫肌瘤，目前处理方法主要有保守治疗和手术治疗 。
1.保守治疗
文献报道，97.4%的妊娠合并肌瘤者无症状或可以保守治疗，仅2.1%需要手术干预 。在妊娠早期肌瘤很大，估计继续妊娠会产生并发症者可考虑终止妊娠；在妊娠中晚期如果肌瘤直径<6cm且无症状，可以定期监测，绝大多数不需特殊处理；若直径>6cm且无症状，尽可能采取保守治疗 。文献报道，保守治疗过程中应密切监测肌瘤大小与胎盘关系及母儿状况；当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用子宫收缩抑制剂；应用抗生素解决由于肿瘤坏死感染引起的一过性炎症反应和白细胞增多，可获得满意妊娠结局 。
2.子宫肌瘤剔除术
目前，一般不主张在妊娠期行肌瘤剔除术，但出现以下情况，可考虑手术治疗：①肌瘤是既往多次流产的原因；②肌瘤迅速增长或嵌顿于盆腔，影响妊娠继续或不除外恶变；③肌瘤或子宫扭转导致急腹症；④肌瘤红色变性，保守治疗失败；⑤肌瘤压迫临近器官，出现严重症状 。
手术的前提条件是：①肌瘤距离宫腔>5mm，以避免在剔除过程中进入宫腔 。②患者详细了解手术风险并签署知情同意书 。术中及术后应注意：①避免强力牵拉、压挫子宫 。②在包膜内准确分离，减少出血，避免与宫腔相通，充分保留肌瘤包膜 。③不切除松弛的子宫肌以防影响子宫伸展性及子宫变形 。④用可吸收肠线准确缝合，加强胎儿监护 。
在需要外科手术干预的妊娠期子宫肌瘤患者中，92%成功地剔除了肌瘤，并且在继续妊娠过程中没有出现相关的并发症，特别是对一些巨大、困难的肌瘤剔除，也不乏有术后成功的报道 。因此，在严格掌握适应证的前提下，必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的 。
近年无气腹腹腔镜开始用于子宫肌瘤剔除，与传统腹腔镜相比，它具备以下优点：①与CO2有关的副反应和潜在危险降低 。
②使用传统的开腹手术器械方便了操作 。③手术时间和花费降低 。④适用于大的肌壁间肌瘤（>8cm）和多发性肌瘤（≥3个） 。
【处理】
（一）妊娠前处理
原则上根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、部位及是否要求保留生育功能来决定 。
1.若孕前子宫肌瘤小，又无症状，一般不需特别处理，需要生育者，可以妊娠 。
2.孕前若有以下情况，宜切除肌瘤后妊娠：①肌瘤虽小，但生长部位在宫角部 。改变了输卵管间质部或峡部部位，而阻碍受精卵或精子运行 。②如肌瘤较大，充塞盆腔（尤其宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤），子宫增大>妊娠3个月者 。②症状明显，以致继发性贫血者 。
（二）妊娠期处理
应根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而定 。
1.妊娠早期的处理：
（1）积极治疗先兆流产：妊娠时由于子宫胚胎的生长，压力加大会引起子宫收缩，而致流产 。症状出现后，应立即卧床休息，解除精神负担，保持心情舒畅.加强营养，给予对胎儿无害的镇静剂如安定或鲁米那 。必要时给孕激素 。
（2）孕早期对肌瘤不宜干预，因易导致流产，故可等待至妊娠中期 。
如肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，且病人要求人工流产，则可先终止妊娠，短期内行肌瘤摘除术 。
2.妊娠中期、晚期的处理：
（1）预防早产：给子宫收缩抑制剂如硫酸舒喘灵、硫酸镁等，并予以中药保胎治疗 。
（2）合并感染者可给予对胎儿无害的抗生素治疗 。
（3）若早产不可避免，立即终止妊娠 。
（4）肌瘤直径小于6cm，且无症状者可定期作产前检查，绝大多数不需特殊处理 。
（5）肌瘤直径大于6cm，因大肌瘤易有红色变性，刺激子宫收缩或有腹膜刺激症者，多数主张卧床休息，行保守治疗 。
有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致，有赞成尽可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术：也有建议必要时可以手术，不必大多顾虑 。作者认为，保守治疗和手术治疗各有利弊，应根据不同的具体情况区别对待，对有以下情况者可考虑手术：①大型子宫肌瘤（直径>10cm），易有红色迟行性变者（B超检查应注意肌瘤大小变化情况） 。②症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血者 。③肌瘤退行性变较重，刺激腹膜，有急腹痛、低热及白细胞计数升高等局限性腹膜炎症状者 。④肌瘤与胎盘位置接近，这种情况可能影响产后子宫收缩不良、产后出血或胎盘滞留 。因此在做B超检查时，需注意胎盘与肌瘤位置的关系 。
妊娠期做肌瘤剔除术，应强调注意不要剪去肌瘤周围的子宫壁肌层组织，保留富余的组织，以避免在剔除肌瘤后，因组织回缩而增加剔除伤口的张力，影响伤口愈合 。
（三）分娩期处理
在手术中发现：足月妊娠时子宫肌瘤的边界清晰，容易分离，而且子宫对催产素较敏感.术中出血增加不多，与非妊娠期子宫肌瘤切除术相比较，手术难度无明显增加，故认为剖宫产时切除肌瘤是可行的 。相反，剖宫产时，若将肌瘤留在子宫上，这实际上是给患者留下了祸根和隐患，可影响子宫复原，恶露时间延长，易造成继发感染 。
（四）产褥期的处理
使用足量宫缩剂和抗生素，预防产后出血及感染 。一般不主张在产褥期作肌瘤剔除术或子宫切除术，因这时盆腔充血，产妇抵抗力低下，且子宫肌瘤可随子宫复原而缩小 。
（五）子宫肌瘤退行性变
以红色变性多见，多发生在直径大于6cm以上的肌瘤，常见于妊娠中、晚期或产后，表现为发热、腹痛、呕吐，局部压痛及血白细胞增高等而呈现急腹症症状 。
妊娠合并子宫肌瘤红色变性的处理，原则上采取保守治疗.暂不需手术，因为妊娠期血运丰富，手术易出血；妊娠期充血变软，边界不清，往往不能达到预期的手术范围，如不影响妊娠，不必急于手术；肌瘤剔除术往往导致流产或早产的可能 。
保守治疗主要包括：住院卧床休息、支持疗法（补液）、纠正水电解质失调等；贫血者可输少量新鲜血；适当应用镇静剂和止痛药.有时下腹冰敷，对减轻疼痛有效，但尽量少用麻醉剂，以免影响胎儿；适当应用宫缩抑制剂如静滴硫酸镁，口服舒喘灵；抗感染，虽然肌瘤红色变性并非感染所致.但由于变性部位血供障碍而致坏死，易感染，故主张选用对胎儿影响不大的抗生素如青霉素、头孢菌素类等 。经以上处理，绝大多数临床症状在短期内可获缓解，妊娠可维持至足月 。如保守治疗无效、临床症状加重、高热不退、剧痛，应考虑手术治疗 。妊娠早期，原则上行人工流产 。妊娠中期可剖腹行子宫肌瘤剔除术 。术时动作要轻巧，尽量减少术中出血，子宫创面缝合要牢固 。术后应用于宫收缩抑制剂，一般术后可继续妊娠 。出院后必须加强产前检查 。临产后密切观察产程进展情况，特别要注意子宫先兆破裂征象 。
带蒂的浆膜下肌瘤合并妊娠时发生扭转者较少见，往往发生在妊娠3个月以后、扭转时可表现为突然发作，下腹一侧持续性剧烈腹痛，甚至绞痛伴恶心；肌瘤发生坏死伴感染，患者表现出急腹症症状 。
一旦发生蒂扭转，应立即剖腹探查，确诊后行肌瘤摘除 。术后给予镇静剂安胎，同时给予抗生素预防感染 。
妊娠合并子宫肌瘤的护理措施1.产前严密观察产兆，并注意病人的自觉症状 。
2.定时监测胎心和胎动，并教会孕妇自测胎动 。
3.协助医生做好各项辅助检查，如肌瘤过大或已经红色变性，应密切观察病人的自觉症状，尽量延长妊娠周数，必要时可手术摘除肌瘤后继续妊娠，如果已足月，应随时做好剖宫产准备 。
4.产后执行一般剖宫产术后护理常规 。
5.严密观察生命体征变化，测量血压直至平稳 。
6.观察病人子宫收缩、恶露情况，如出现异常及时通知医生，并做好抢救准备 。
7.注意营养及饮食，保持大便通畅 。
【妊娠合并子宫肌瘤处理、治疗与护理】8.做好出院指导，定期门诊复查 。
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