关格的中医辨证论治与治疗方法
【概述】
关是指小便不通 。格是指呕吐不止 。小便不通与呕吐不止并见名曰关格 。本病主要为素体脾肾虚弱 ， 复因感受外邪 ， 饮食不节 ， 外伤 ， 劳倦内伤等因家所致 。本病可由水肿、淋证等病转化而来 。其病机特点为脾肾亏损 ， 肾之分情泌浊功能失调 ， 致水浊逗留 ， 浊邪壅塞三焦 ， 产生一系列变证 。临床上可分为关格期和虚损期 。关格期 ， 患者有明显的恶心呕吐、小便不通等症状 ， 病情进展迅速 。虚损期以正虚为主 ， 病情一般相对稳定 。二者之间可以相互转化 。在治疗上虚损期以健脾补肾为主 ， 关格期则偏重于祛那降浊 ， 化湿利尿 。现代医学的急、慢性肾功能衰竭属于本病范围 。
【辨证治疗】
关格期：
1.邪热亢盛
临床表现：高热大汗 ， 神昏谵妄 ， 大便不通 ， 无尿少尿 ， 舌红、苔黄 ， 脉洪大 。
立法：通腑泄浊 。
主方：大承气汤(《伤寒论》) 。
加减：体虚津伤者 ， 加生首乌、生地、玄参、麦冬等 。
2.湿浊壅盛
临床表现：四肢困重乏力 ， 面色无华 ， 恶心呕吐 ， 纳呆 ， 腹胀 ， 口粘 ， 舌苔厚腻·脉沉细或满细 。
立法：芳香化湿 。
主方：香砂平胃散(《增补万病回春》) ，
加减：口苦口粘 ， 口中尿味 ， 尿少 ， 苔黄腻 ， 脉弦滑者 ， 可用黄连温胆汤((千金方》)或苏叶黄连汤(《温热经纬》)浓腻·频频噼服；若大便不通者 ， 加大黄；兼下焦湿热者 ， 可用八正馓((和剂局方》)；若痰热斑肺 ， 咳嗽气急 ， 癀声辘辘 ， 心悸、胸闷者 ， 可用杏仁滑石汤(《温病条辨》)；痰热扰心者 ， 方用舊蒲郁金汤(《温病全书》) 。
3.阳衰湿泛
临床表现：少气乏力 ， 神疲腰疫.面色咣白而晦滞 ， 形寒 ， 腹胀 ， 浮肿以腰以下为主 ， 甚则全身浮肿 ， 不思饮食 ， 恶心 ， 呕吐 ， 少尿或无尿 ， 舌淡如王石 ， 脉沉细弱 。
立法：温肾化浊.
主方：真武汤(《伤寒论》)合肾气丸(《金匮要略)) 。
加威：浮肿明显者 ， 加怀牛膝、车前子；恶心呕吐突出者 ， 少如苏叶、黄连 。
虚损期：
1.脾肾气虚
临床表现：面色无华 ， 少气乏力 ， 纳差 ， 腹胀 ， 便溏 ， 口粘口淡不渴或渴不欲饮 ， 腰醾痿软 ， 手足不温 ， 舌淡有齿痕 ， 脉沉弱 。
立法：补益脾肾 ，
主方：补中益气汤(脾胃论》).加仙灵牌、补骨脂 。
【关格的中医辨证论治与治疗方法】加减：纳差 ， 舌苔白膩者 ， 加木香.砂仁、蔻仁；浮肿明显者 ， 加车前子、防己等：手足不温 ， 畏寒肢冷 ， 腰部冷痛者 ， 用真武汤(《伤寒论》).加人参、黄芪、肉桂等 。
2.肝肾阴虛
临床表现：面色萎黄 ， 口苦口干喜饮 ， 目睛干澀 ， 腰膝瘦痛 ， 头晕耳鸣 ， 手足心热·大便千结 ， 舌淡红形瘦·无菩或苔薄黄 ， 脉弦细 。
立法：滋养肝肾 。
主方：杞菊地黄丸(《医级》) 。
加减：兼阳亢者 ， 用知柏地黄汤((医宗金鉴》)；大便秘结者 ， 加火麻仁、生首乌 ， 甚者加大黄；兼下焦湿热者 ， 加车前子、石苇 ， 萆薢 。
3.气阴两虚
临床表现：面色萎黄.全身乏力 ， 口千口粘 ， 口中尿臭 ， 不欲饮水或饮水不多 ， 手足心热 ， 大便干结 ， 舌淡有齿痕 ， 脉沉细 。
立法：益气养阴 。
主方：参芪地黄汤(《沈氏尊生书))或大补元煎(《景岳全书》).
加减：畏寒肢冷者 ， 可加附子、肉桂；大便干结者 ， 加火麻仁、白芍 ， 生首乌 ， 甚者加大黄 。
【其它疗法】
1.灸法
吐逆而小便不利者 ， 灸气海、天枢等穴各3~7壮 。
2.体针
恶心、呕吐看 ， 取内关、合谷 ， 足三里等 。
【文献参考】
1.凡见此者 ， 总由酒色伤肾 ， 情欲伤精 ， 以致阳不守舍 ， 故脉浮气露亢极如此 ， 此则真阴败竭 ， 元海无根 ， 是诚亢龙有悔之象 ， 最危之候也 。(《景岳全书·关格》)2.关格之脉 ， 必弦大至极 ， 夫弦者 ， 为中虚 ， 浮大者为阴虚 ， 此肾水大亏有阳无阴之脉也 。(《景岳全书·关格》)3.关格者不得尽期而死 。因是症气逆于上 ， 津涸于下 ， 与膈反胃同 ， 而势较骤 ， 最忌燥热劫阴 ， 法宜甘润滋液 。生脉散加甜杏仁、玉竹等 ， 或甘酸化阴 ， 加参、麦、阿胶 ， 地黄、芍、乌梅、牛膝等 。如脉洪大者先降火 ， 加山栀、犀角、竹茹、黄连等 ， 沉滑者先豁痰 ， 用大半夏汤 ， 兼虚弦者 ， 先和阴 ， 甘露饮去茵陈、黄芩 ， 喘满者先降逆 ， 降气汤去桂 。阳结者 ， 先通痞 ， 用半夏泻心汤加减 。液虚者主通润 ， 宜一阴煎 。真阴素亏者滋化源 ， 宜大营煎 。气血两不足者填虚损 ， 大补元煎 。(6类证治裁·关格》) 。
【调护 ， 禁忌】
1.注意休息 ， 绝对不要过于劳累 ， 对于有关格症状及浮肿、头晕的患者 ， 应卧床休息；体质相对较好的患者 ， 则可轻度活动 ， 如散步等 ， 但时间不宜过长 。
2.要限制蛋白质的摄入量 ， 尽量选用优质蛋白 ， 如禽蛋、牛奶、瘿肉等 ， 忌食用植物蛋白含量高的食物 。如豆制品等 。
3.宜避风寒 ， 慎起居 ， 积极预防感染
【西医诊断参考】
急性肾功能衰竭：
各种原因引起的急性少尿或无尿 ， 含氮代谢废物的排出急剧减少 ， 血肌酐、尿素氯升高 ， 迅速出现氮质血症 ， 水、电解质和酸碱平衡紊乱 ， 并出现一系列各系统功能变化的综合征 。其病因包括肾前性、肾后性、肾性3种 。肾前性主要有有效循环血容量减少 ， 如休克、充血性心力衰竭等；肾后性主要为尿路阻塞；肾性主要为肾小球疾病 。如急进性肾炎、紫癫性肾炎及肾缺血 ， 肾中毒、恶性高血压、感染等 ， 急性腎功能衰竭一般要经历少尿期、多尿期、恢复期 ， 预后相对较好 。
慢性肾功能衰竭：
各种原因引起的肾实质慢性损害 ， 肾功能逐渐减退 ， 出现氮质血症 ， 水、电解质和酸碱平衡失调及各系统症状的综合征 ， 其诊断要点：①有肾脏病病史 。②肾功能检查 ， 内生肌酐清除率下降 ， 血尿素氮≥7.1mmol/L ， 血肌酐三176.8pmol/L ， 尿比重固定等 。③各系统的临床症状 ， 如贫血、恶心、呕吐等 。本病预后差 。
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