肝硬化腹水患者需要肾脏替代疗法怎么办？一文总结你的疑惑
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临床上常见肝硬化合并腹水患者因为自身代谢能力降低 ， 导致毒素积累 ， 从而使患者肾脏受累 。 通常而言 ， 患者需要肾脏替代疗法（RRT）来清理血液中的毒素、减少液体负担等情况 ， 延长患者生存时间 ， 使患者受益 。
2021年6月5日 ， 第58届欧洲肾脏病年会（2021EDTA）在德国柏林举办 ， 来自西班牙和英国的专家就肝硬化合并腹水患者的RRT的各个方面进行了讨论 ， 这些方面包括了病理基础、患者的评价方法、肾脏替代疗法的选择、临床路线等 。
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2021 EDTA
病理基础
肝硬化一般可以分为早期（代偿期）、中期（失代偿期）和晚期（进一步失代偿期） ， 他们的临床表现和肝静脉压力梯度（HVPG）如下表（表1） 。
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总的来说 ， 随着肝脏情况恶化 ， 会影响各器官 ， 包含但不限于脑部、肺部、心血管系统和肾脏 。 对肾脏而言 ， 肝硬化带来的主要影响包括了血液毒素积累、肾灌注不足、水钠潴留 ， 总的来说就是肝肾综合征和腹水 。 肝肾综合征与腹水都是有相当高致死率的疾病 ， 有研究表明 ， 肝肾综合征患者的90天内死亡率为88.33% 。
临床路径
对于肝硬化合并腹水的患者而言 ， 是否开展RRT是十分重要的决策 。 患者如果有合适的肝源 ， 如果有则可以立即开始RRT ， 直至肝移植手术成功 。 值得注意的是 ， 与其他无肝硬化的患者相比 ， 接受RRT肝硬化患者的存活率较低 。 因此 ， 如果患者没有合适的肝源 ， 则一定要进行适当的评价才能开始RRT ， 如果预期寿命过短、病情无可逆的情况下 ， 或许临终关怀更为重要 。
具体临床路径图如下（图1） 。
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不同RRT的选择
总的来说 ， RRT有2种方法比较常见 ， 分别是腹膜透析和血液透析 ， 那么哪种透析方式更加适合肝硬化合并腹水患者呢?西班牙专家将腹膜和血液透析的优劣势分析列于下表（表2） 。
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【肝硬化腹水患者需要肾脏替代疗法怎么办？一文总结你的疑惑】学者系统性回顾了1977年至2017年的临床试验 ， 共计2136例患者后发现腹膜透析患者的存活率更高 。 专家认为 ， 这种情况和腹膜透析的优势密切相关 。 另外 ， 如果患者使用了血液透析 ， 那么更为频繁的透析可提高患者生存率 。
腹膜透析患者的
评估与管理
01
评估
专家建议腹膜透析患者的状态评估不能采用单因素评估 ， 需要多因素评估 ， 评估的具体指标包括了生物标志物、肺部超声、生物阻抗分析和血容量监测等等 。 具体情况如下表所示（表3） 。
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02
管理
专家认为腹水管理对腹膜透析患者而言十分重要 。 腹水管理主要分为三大管理 ， 分别为总体管理、排水管理和导管填塞处的引流管理 。
?总体管理建议患者减少仰卧时间、减少葡萄糖摄入；
?排水管理建议排水量允许超过灌注量的20%左右、可逐渐增加灌注量至2-2.5升、每次交换可允许额外超滤400-600ml；
?导管填塞处引流管理建议引流1升腹水后 ， 需注入1升的腹膜透析液 ， 随后再引流1.5升 。
通常来说医师可以通过以下方法来判断患者是否超负荷 ， 方法包括了患者是否精神状态有改变、肝管颈回流增多、体重增加、颈静脉压力增加等 。 专家提示 ， 虽然对于腹膜透析患者而言 ， 体重和血压的改变是比较容易发现的 ， 但腹膜透析患者的液体平衡依然具有挑战性 ， 临床医师需对此高度重视 。
总结
专家最后总结如下：
?肝脏病患者随着病程发展 ， 将容易出现慢性肾脏病；
?目前对于肝脏病引起的慢性肾脏病 ， 其诊断和治疗发展的不充分；
?晚期肝脏病患者RRT治疗是否开展取决于肝源和患者自身意愿；
?腹膜透析对于晚期患者而言是非常好的RRT治疗方式 ， 可增加患者生存率；
?血容量监测可能在某些医疗机构较难实施 ， 但却十分必要；
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