精彩病例丨CDQI实践出真知第七期：高龄房颤合并心衰的治疗探索( 二 )
2．房性心动过速：根据发生机制与心电图表现的不同 ， 可分为自律性房性心动过速、折返性房性心动过速与混乱性房性心动过速三种 。 心房率通常为150～200次/分 。 P波形态与窦性者不同 ， 在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立 。 常出现二度I型或Ⅱ型房室传导阻滞 ， 呈现2：1房室传导者亦属常见 ， 但心动过速不受影响 。 P波之间的等电线仍存在（与心房扑动时等电线消失不同） 。 刺激迷走神经不能终止心动过速 ， 仅加重房室传导阻滞 。 发作开始时心率逐渐加速 。 与该患者心电图表现不符 。
三、治疗计划
1. 药物治疗：达比加群 150mg Q12h抗凝 ， 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg BID控制血压 ， 门冬氨酸钾镁 2片 TID补钾 ， 雷贝拉唑 20mg QD保护粘膜；
2. 排除手术禁忌 ， 拟择期行房颤射频消融术 。
【治疗经过】
入院后第二天行RFCA术 ， 术前心电监护为房颤心律 ， 行肺静脉及二尖瓣峡部补点消融和左房碎裂点位消融之后出现多种房扑 ， 包括左房顶部依赖房扑、右房界嵴相关房扑、另一种左房顶部依赖房扑及左房前壁瘢痕依赖性房扑 ， 最后于左房前壁瘢痕处消融后转为窦性心率 。 验证双侧肺静脉、顶部线、三尖瓣峡部阻滞 ， 二尖瓣峡部未阻滞 。 超声未见心包积液 ， 结束手术 。
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图2a、2b、2c、2d：消融过程中出现的不同房扑
图2e：消融靶点
术后心电图（图3）
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图3 术后心电图
术后6小时：患者诉胸闷、喘憋 ， 不能平卧 ， 查体：血压188/99 mmHg 心率90 bpm 律齐 ， 双肺满布湿啰音 ， 双下肢浮肿 。 心电监测：窦律 90 bpm ， NT-proBNP 2442 pg/ml 。 考虑急性心衰发作 ， 予呋塞米20mg iv ， 西地兰0.4mg iv及硝酸甘油50mg ivgtt降压治疗 。 2小时后略有缓解 ， 血压波动在130-150/70-80mmHg 。
术后第二天：早6点转为房扑律（图4） HR 126 bpm 。 予胺碘酮静脉转复治疗 ， 血压波动在130-150/80-90 mmHg ， HR90-120 bpm 。 记24小时出入量 。 夜间出现喘憋 ， 予利尿治疗后症状好转 。
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图4 房扑发作心电图
术后第3-5天：患者间断夜间喘憋 ， 予利尿治疗后症状好转；心电监护提示房颤、房扑律 ， 短暂窦律；血压波动在140-150/70-80 mmHg ， 心率波动在80-140 bpm；NT-proBNP：1496pg/ml ， 血钾：3.4-3.5mmol/L 。 予沙库巴曲缬沙坦100mg BID降压、控制心衰 ， 胺碘酮0.2g TID及倍他乐克12.5mg BID 节律及室率控制 ， 补达秀1g BID ， 枸橼酸钾1袋TID补钾治疗 。
复查超声：LA 47*46*59mm ， IVS11mm ， LVDd51mm ， EF59% ， TVRmax3.99m/s ， SPAP74mmHg 。 超声提示：双房增大 ， 二尖瓣反流（中度） ， 三尖瓣反流（中度） ， 肺动脉高压（中度） 。
术后第6-7天：患者喘憋症状较前明显好转 ， 自觉夜间心悸明显；血压120-140/60-80 mmHg ， 心率130-150 bpm；心电监护提示房颤、房扑及窦性心律交替出；NT-proBNP 914 pg/ml ， 复查血钾 5.02 mmol/L 。 予倍他乐克调整为25 mg BID 。
术后第8天：患者诉心悸症状较前明显缓解；BP：140/60 mmHg， HR：67 bpm；心电监护：窦性心律；患者出院 。
【出院诊断】
持续性心房颤动
持续房颤、房扑射频消融术后
射血分数保留心衰
心功能II级（NYHA分级）
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病
高脂血症
【出院建议】
1．按时服药：
（1）达比加群150mg BID, 2周后复诊 ， 根据情况调整用药方案
（2）胺碘酮 200mg TID ， 服用2周后根据心电图情况决定用药方案
（3）苯磺酸左旋氨氯地平 5mg QD
（4）沙库巴曲缬沙坦100mg BID
（5）倍他乐克 25mg BID
（6）门冬氨酸钾镁 2片TID
（7）氟伐他汀 80mg QN
（8）达格列净 10mg QD
（9）雷贝拉唑 20mg QD ， 服用1个月
专家讨论
刘少稳主任：
患者高龄 ， 持续房颤、房扑射频消融术后房颤再发 ， 且合并有多种基础疾病 ， CHA2DS2-VASc评分较高 ， 存在较高的血栓风险 。 患者虽然高龄 ， 但年龄不是射频消融手术的禁忌 ， 因此采取房颤射频消融治疗适合该患者 。 但高龄患者常合并多种基础疾病 ， 对于合并疾病的管理尤为重要 。 术后患者出现急性心衰发作 ， 并出现房颤房扑发作 ， 控制心衰后可转为窦律 ， 进一步提示心衰对房颤发生的影响 。 由于术中液体灌注较多 ， 术前酌情予利尿治疗可减少患者术后心衰发作可能 。
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