脑出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就会误诊( 二 )
▎富于细胞肿瘤
肿瘤富含细胞可能导致CT高密度灶 。 可能表现为高CT值的新生物包括淋巴瘤、髓母细胞瘤（后颅窝）、脑膜瘤 ， 以及少见的胶质母细胞瘤或转移性肿瘤（图4） 。 临床病史十分重要 ， 很多病例有亚急性至慢性的临床表现 。
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图4. 富于细胞的高级别胶质瘤 。
（A）轴位CT（B）MRI轴位FLAIR（C）MRI轴位DWI
最开始患者的CT报告为脑出血 。 MRI显示丘脑附近弥散受限的高信号 。 此外 ， 右侧大脑半球可见皮层下T2WI高信号 。 此例患者 ， CT高密度灶和MRI弥散受限均是富于细胞肿瘤导致的 。
▎血管畸形
海绵状血管瘤以及动静脉畸形（arteriovenous malformations, AVM）可表现为CT上的高密度灶（图5） 。 显著的急性出血在海绵状血管瘤中较少见 ， 大约占26% 。 病灶内缓慢的血流或钙化是AVM在CT上表现出高密度灶的原因 。 病灶可能与蛛网膜下腔出血混淆 。
然而 ， 比脑沟位置深的锯齿状病灶 ， 并且典型的皮层引流静脉是AVM重要的线索（图6） 。 通常来讲 ， 高密度出现在外伤或出血性卒中的非典型位置 ， 尤其是对于青年患者 ， 应当注意是否存在脑血管畸形 ， 并且应当进行附加的影像学检查 ， 通常进行MRI或CTA检查 。
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图5. 海绵状血管瘤 。 患者近期外伤史 ， 最开始的CT检查报告为出血性剪切伤 。
（A）轴位CT（B）MRI轴位T2WI（C）MRI轴位GRE
（A）轴位CT显示右额叶白质高密度灶 ， 可见一层薄晕 。
（B）和（C）显示T2WI典型的高低混杂信号 ， GRE序列“爆米花”样外观 。
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图6. 动静脉畸形（AVM） 。
（A）轴位CT（B）轴位CTA（C）MRI轴位T2WI
（A）轴位CT显示左侧枕顶区皮层及皮层下高信号 ， 注意到锯齿状外形在脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血中不常见 ， 建议行CTA或MRI检查 。
（B）轴位CTA以及（C）MRI轴位T2WI显示为典型AVM病灶 ， 并且有明显的引流静脉 。
▎假性蛛网膜下腔出血
弥漫性脑水肿可出现在缺氧缺血性损伤、创伤、癫痫持续状态或代谢性脑病中 。 弥漫性脑水肿可导致基底池相对高密度影 ， 可能与蛛网膜下腔出血难以区分（图7） 。
其他导致蛛网膜下腔高密度影的原因包括化脓性脑膜炎、低颅压、红细胞增多症以及先前有静脉或鞘内碘化造影剂注射（图8） 。
需注意的是碘化造影剂可在蛛网膜下腔泄露 ， 造成蛛网膜下腔出血的假象或蛛网膜下腔出血加重的假象 。 如果没有创伤 ， 脑脊液空间的高密度影应当仔细结合临床病史并且核查是否先前注射过碘化造影剂（高密度影在静脉注射造影剂后可持续出现至24小时） 。
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图7. 假性蛛网膜下腔出血---弥漫性脑水肿 。 轴位CT显示基底池相对高密度影 ， 这一病例最初被认为是弥漫的蛛网膜下腔出血以及动脉瘤破裂 。 患者CTA结果为阴性 。 病史资料显示患者曾跌倒经历过心跳骤停 。 弥漫的灰白质分界消失 ， 影像学表现与继发于缺氧缺血性脑损伤的弥漫性脑水肿一致 。
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图8. 脊髓造影后蛛网膜下腔中的碘化造影剂 。
（A）轴位CT（B）脊髓造影
（A）轴位CT显示右侧额顶叶凸面类似蛛网膜下腔出血的影像学表现 。
（B）48小时前患者曾行颈髓造影 。
▎ 颅内静脉窦血栓形成
静脉窦的解剖位置可能会误诊为硬膜下血肿 。 高密度影可能是静脉窦血栓 。 例如 ， 横窦血栓可能表现为小脑幕硬膜外血肿（图9） 。
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图9. 静脉窦血栓形成 。
（A）轴位CT（B）MRV
（A）轴位CT显示枕叶凸面的高密度影（箭头） ， 最开始被认为是小脑幕蛛网膜下腔出血 。
（B）随后的MRV检查显示右侧横窦信号中断 ， 与静脉窦血栓形成结果一致 。
▎射线束硬化伪影
X线是由不同能量的光子组合而成的射线束 。 当射线束穿过致密组织 ， 如骨骼时 ， 低能的光子被吸收 ， 高能光子将通过 。 通过的高能光子得到“硬化” ， 当通过其它组织时可看到暗条状伪影或亮条状与暗条状组合的伪影 。 颅骨就可以造成射线束硬化伪影 。 在凸面和中颅窝前部经常可以见到这种现象 。
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