突发！3名新生儿死亡，鄂尔多斯市中心医院发生院感事件
5月26日 ， 一份国家卫健委办公厅发布的《关于内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》（以下简称《通报》）在网上流传 ， 据《通报》内容 ， 4月初 ， 内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院暴发院感事件 ， 导致9名新生儿感染 ， 其中3人死亡 。
该文件于2021年4月26日印发 ， 信息公开形式被标注为“不予公开” 。
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【突发！3名新生儿死亡，鄂尔多斯市中心医院发生院感事件】
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院感原因：大肠埃希氏菌
根据《通报》 ， 此次事件是由于肠黏附性致泻大肠埃希氏菌（EAEC）在新生儿科ICU病房水平传播导致的医疗机构内感染暴发事件 。
2021年4月5日至12日 ， 鄂尔多斯市中心医院东胜部新生儿科在院11名新生儿先后有9例陆续出现发热、感染性休克等症状 ， 其中3例经救治无效死亡 。 感染病例均为新生儿 ， 局限在儿科ICU病房 ， 存在时间和空间上的聚集性 ， 并且从环境物体表面样本和患儿肛拭纸、血液标本中均检验出大肠埃希氏菌 。
经调查发现 ， 鄂尔多斯市中心医院在此次事件中暴露出以下问题：对感染防控工作重视程度不够 ， 发生感染病例聚集后 ， 缺乏敏感性和警惕性 ， 未及时采取有效措施 ， 从而导致3例新生儿死亡的严重事件 。
此外还包括感染防控要求落实不到位、感染暴发报告制度执行不力 。 医院未严格按照规定及时报告当地卫生健康行政部门 ， 没有及时采取积极有效的隔离防控措施 ， 给后续医疗救治和处置工作带来不利影响 。
按照《医院感染管理办法》等有关规定 ， 当地已经责令鄂尔多斯市中心医院关闭东胜部新生儿科并限期整改 ， 对负有领导责任的院党委书记、院长给予行政警告处分 ， 对分管副院长给予撤职处分 ， 对新生儿科主任给予撤职处分 ， 对其他责任人给予降级、撤职、开除的处分 。
内蒙古自治区卫生健康委已责成鄂尔多斯市卫生健康委作出深刻检查 ， 在自治区通报该事件 ， 开展产科、新生儿科、血液透析等重点领域的感染防控大排查 ， 并将感染防控作为“一票否决”项纳入院长考核、聘任和医院绩效考核、评审评价、评优选先等工作 。
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多地已传达《通报》内容
并召开院感防控工作会议
“医学界”搜索发现 ， 在上述《通报》发布前一周 ， 4月20日鄂尔多斯市卫健委在鄂尔多斯市中心医院组织召开全市医疗机构院感防控培训会议 。
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会上 ， 鄂尔多斯市卫健委副主任王琳琦通报了医疗卫生机构院感防控工作的共性问题 ， 要求医疗卫生机构拿出壮士断腕的决心 ， 限期整改到位 。 提出市卫生健康委将于近期开展全市医疗卫生机构院感防控大排查工作 ， 对工作落实不到位、整改不彻底的旗区和医疗卫生机构 ， 将按照相关法律法规严肃追责问责 。
此外 ， 4月底以来 ， 全国多地医疗机构及卫生健康行政部门接连召开会议 ， 要求各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构加强感染防控管理 。
宁夏回族自治区同心县人民政府发文称 ， 5月10日下午 ， 同心县卫健局组织召开会议 ， 传达学习了《内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件的通报》 。
温州医科大学附属第一医院4月30日组织召开医院感染防控专题会议 ， 传达了国家卫健委的上述《通报》 ， 表示重在加强对重点科室的管理 ， 切实落实感控措施 ， 杜绝恶性感染事件的发生 。
贵州省六盘水市卫健局称 ， 5月5日 ， 六盘水妇保院院感科联合科教科 ， 对上述《通报》进行传达 ， 并为医院全体医务人员开展手卫生及医院感控知识培训 。
湖南省肿瘤医院重症医学科（ICU）于5月6日下午召开了加强院感防控工作紧急会议 ， 以内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院发生新生儿感染暴发事件为引线 ， 强调感控工作要高度重视 ， 严格落实 。
……
某医院院感科医生告诉“医学界”：“这件事并不‘新’ ， 院感科的医生都知道 ， 早在一个月前内部就已进行了通报 ， 国家卫健委还专门召开了视频会议 ， 针对此事对院感防控工作进行了重点强调和教育 。 ”
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