国际视角丨PD-L1低表达非小细胞肺癌：一线方案乱花迷眼，大咖指导“优选”有方
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编者按
：NCCN等指南对于驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗有多种推荐 ， 如何为合适患者选择最适合的方案？国际大咖专家H. Jack West, MD对现有方案进行解读 ， 并分享了方案选择的思考 。
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H. Jack West教授
加州杜阿尔特希望城综合癌症中心
JAMA Oncology杂志的网络编辑
文章概要
在PD-L1≥50%的晚期NSCLC患者中 ， 帕博利珠单抗（Pembrolizumab）是第一个被证明比双药化疗更有效的免疫疗法；研究结果也显示 ， 在PD-L1 1%~49%的NSCLC患者中 ， 帕博利珠单抗组有更好的治疗结果 。
帕博利珠单抗联合化疗(顺铂或卡铂联合培美曲塞)已被证明对没有EGFR突变/ALK重排的非鳞NSCLC患者治疗有效 。
帕博利珠单抗联合化疗(卡铂联合紫杉醇或nab-紫杉醇)治疗晚期鳞状NSCLC也被证明是有效的 。
对于非鳞状NSCLC ， 另外两种治疗选择（虽然没有被广泛使用）是卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗加阿替利珠单抗（atezolizumab） ， 以及卡铂和nab-紫杉醇加阿替利珠单抗 。
纳武利尤单抗+伊匹木单抗已被证明优于双药化疗 ， 获FDA批准用于PD-L1≥1%的晚期NSCLC患者 。
2020年FDA批准的一种更强化的治疗方案是纳武利尤单抗-伊匹木单抗+双药化疗两个周期；研究结果表明 ， 这种方案明显优于单独的含铂双药化疗方案 。
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NCCN指南对PD-L1≥1%患者的推荐
对于低肿瘤PD-L1表达的晚期非小细胞肺癌 ， 目前有多个FDA批准的选项可供选择 ， 指南推荐是基于这些方案在临床试验中都击败了含铂双药化疗的旧治疗标准 。
帕博利珠单抗
首先我们要讨论的是帕博利珠单抗 ， 它实际上是第一个在肿瘤细胞PD-L1≥50%的患者中击败双药化疗的免疫疗法 ， 这部分患者大约占28%~30% 。 研究证据来自KEYNOTE-024试验 。 KEYNOTE-042试验也对比了化疗与帕博利珠单抗单药治疗 ， 但将NSCLC患者的范围扩大到PD-L1≥1%的患者 ， 包括1%-49%的低PD-L1表达人群 ， 同样证明帕博利珠单抗相比化疗的生存数据更有利 ， 但这种生存改善实际上是高PD-L1表达患者所驱动的 。
如果只看PD-L1低表达人群 ， 帕博利珠单抗没有比一线化疗更好 ， 尽管化疗组的患者不允许交叉到后续免疫疗法（试验期间帕博利珠单抗已经是晚期NSCLC的二线治疗标准 ， 至少在美国是这样） 。
因此 ， 尽管FDA确实批准了帕博利珠单抗 ， 并认为该方案适用于PD-L1水平较低的晚期NSCLC患者 ， 但与其他方案相比 ， 我不认为帕博利珠单抗单药是一个特别有吸引力的选择 。
帕博利珠单抗联合化疗(顺铂或卡铂联合培美曲塞)
自2018年以来 ， 帕博利珠单抗是NSCLC的首选方案之一 。 这主要是基于在不携带EGFR突变/ALK重排的非鳞癌、非小细胞肺癌患者中开展的一线治疗KEYNOTE-189试验结果 ， 顺铂或卡铂联合培美曲塞的化疗加入帕博利珠单抗后 ， 无论PD-L1阴性、低水平还是高水平 ， 整体上获得非常明显的疗效改善 ， 毒性控制良好 。 因此 ， 顺铂或卡铂联合培美曲塞+帕博利珠单抗成为了这类非鳞NSCLC患者的真正护理标准 。
帕博利珠单抗联合化疗(卡铂联合紫杉醇或nab-紫杉醇)
在鳞状NSCLC患者中 ， KEYNOTE-407试验观察了卡铂+紫杉醇或白蛋白-紫杉醇联合安慰剂或帕博利珠单抗 。 与KEYNOTE-189一样 ， 将帕博利珠单抗与化疗联合应用 ， 显著改善了总生存和其他疗效终点 。 这同样适用于PD-L1阴性、低或高表达的患者 。 所以 ， 这对很多病人来说确实是一个强有力的选择 。
卡铂、紫杉醇和贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗 ， 卡铂和nab-紫杉醇联合阿替利珠单抗
在非鳞癌NSCLC患者中 ， FDA也基于IMpower150研究批准了卡铂、紫杉醇、贝伐珠单抗加上阿替利珠单抗的方案 。 卡铂、紫杉醇、贝伐珠单抗加阿替利珠单抗是一个治疗选择 ， 虽然不是一个广泛使用的方案 ， 部分原因是化疗为主干联合贝伐珠单抗的方案并不常用 。 但该方案的获益在所有PD-L1表达水平的患者中都可以看到 ， 包括低PD-L1患者 。 此外 ， 基于IMpower130方案 ， 卡铂和nab-紫杉醇联合阿替利珠单抗方案也获得了批准 。 这也是一个可以考虑的选择 ， 但并不比其他治疗方案更好 。
纳武利尤单抗-伊匹木单抗
纳武利尤单抗-伊匹木单抗也是晚期NSCLC免疫治疗方案之一 。 在CheckMate-227试验中 ， 纳武利尤单抗-伊匹木单抗已被证明优于化疗 ， 这导致FDA于2020年5月批准了PD-1单抗纳武利尤单抗联合CTLA-4单抗伊匹木单抗用于肿瘤细胞PD-L1表达≥1%且无 EGFR /ALK变异的转移性NSCLC 。 目前还不清楚为什么使用这种方案而不是化疗联合帕博利珠单抗 。 但一线使用纳武利尤单抗-伊匹木单抗 ， 就保留疾病进展后患者仍有含铂双药化疗的选择 。 一些研究人员和使用过该方案的肿瘤学家认为 ， 使用纳武利尤单抗-伊匹木单抗为基础的治疗方案 ， 患者可能获得最长、最强劲的治疗反应 。 但这一点还没有得到澄清或证实 。
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