肌酐风光不再？血清胱抑素C能否成为评价肾功能的明日之星？
在慢性肾脏病（CKD）诊疗以及很多临床药物的使用时 ， 估算的肾小球滤过率（eGFR）是十分重要的指标 。 长期以来 ， 临床医师使用肌酐转换公式计算出eGFR值 ， 但是肌酐本身会有许多非肾性因素导致其波动 。 现在 ， 肾内科专家们认为可以通过血清胱抑素C（CysC）来校正肌酐eGFR ， 从而更为精确地评估CKD患者的情况 。
最近 ， 在美国肾脏基金会组织的网上研讨会上 ， 相关专家就CysC公式和肌酐公式作了相关讨论 ， 并呼吁医学界使用CysC公式推导eGFR 。
一
为什么不直接用GFR？
在会议上 ， UCSF肾脏健康研究中心的联合创始人与科学主任Michael G. Shilpak介绍 ， 肾小球滤过率（GFR）并不是一个“金标准” ， 极少在临床上使用 ， 也没有在重病患者或住院患者中进行检验 。 此外 ， 对部分医疗机构而言 ， 也较少能够有能力做GFR检查 。
因此 ， 在考虑可及性、适用性等方面后 ， 采用其他生化指标来估算肾小球滤过率 ， 就成为临床评价CKD患者的常规方法 。
二
CysC的非肾性因素影响较小
加州旧金山弗吉尼亚州医疗保健系统肾脏科主任Michelle M. Estrella在研讨会上介绍：“相较于肌酐 ， CysC受非肾脏因素影响较小 。 ”这意味着 ， 相较于肌酐 ， CysC的水平较少受到肌肉含量、体育活动和饮食等因素的影响 。
Michelle M. Estrella鼓励医师对肌酐型eGFR在30-59ml/min/1.73㎡的患者进行CysC检验 ， 以修正eGFR ， 这样可以更加精确地判断患者是否为CKD 3期；此外 ， 若有影响肌酐水平的因素存在（如肌肉含量过多或过少、素食、近期过于劳累等） ， 则也需要进行CysC检验；对于患有糖尿病、高血压、心血管疾病的肾脏疾病高危人群 ， 在检测肌酐的同时 ， 也需要检查CysC 。
Michael G. Shilpak在2013年就曾经在《新英格兰医学杂志》上发表了有关CysC检验可有效预测CKD患者死亡或发展为终末期肾脏病（ESRD）风险的文章 。 该荟萃分析共纳入11项普通人群研究（90750例参与者）与5项CKD患者研究（2960例参与者） 。 参与者都有肌酐和CysC的检测数据 ， 研究人员通过这些数据进行单独或联合的计算得到了相应的eGFR值 。 比较了eGFR与全因死亡率（13202例死亡）、心血管原因的死亡率（3471例）和发展为ESRD（1654例）的相关性 。
该研究的结果为 ， 在普通人群队列中 ， 若eGFR＜60 ml/min/1.73㎡ ， 则CysC组的患病率高于肌酐组（13.7% vs 9.7%） 。 与肌酐相比 ， CysC型eGFR的估算值更高 ， 并可以有效降低全因死亡和发展为ESRD的风险 。 与肌酐相比 ， CysC可改善全因死亡的风险为0.23（95% CI ， 0.18-0.28）,改善发展为ESRD的风险为0.10（95% CI ， 0.00-0.21） 。
总的来说 ， Michael G. Shilpak认为 ， CysC可以加强不同人群与ESRD发展风险之间的联系 。
值得注意的是 ， 肌酐还会和种族因素相关 。 美国国家肾脏基金会和美国肾脏学会成立的联合工作组就提出了针对肌酐公式的种族依赖系数 ， 比如黑人的肌酐型eGFR经过种族修正后 ， 会比未修正前高出16% 。 种族因素的完整报告将在2021下半年发布 。
但CysC公式没有以上的问题 ， 可以避免种族因素 。
三
【肌酐风光不再？血清胱抑素C能否成为评价肾功能的明日之星？】CysC检测的普及程度
早在2001年 ， 美国食品药品管理局（FDA）就已经批准了CysC的检测 ， 在2010年对CysC实行了结果标准化管理 。 2018年 ， FDA认为五大临床化学分析仪器销售公司CysC检测的追溯性是安全可靠的 。 这一系列的操作都使得CysC检测并计算eGFR在美合法合规 。
至今为止 ， CysC检测都没有在美国大规模使用 ， 约93%的美国临床实验室没有CysC的检测 。 主要原因是 ， 与血清肌酐检测相比 ， CysC检测的时间和经济成本更高 。 明尼苏达大学研究报告显示 ， 目前血清肌酐检测成本约为2.5美元 ， CysC的检测成本约为10.60美元 。 如果将CysC加入血常规检查项目之中 ， 则成本有望下降至每次5美元 。
在我国 ， 暂无CysC普及率的权威报道 ， 但三甲医院逐渐开始有成熟的CysC检测 。
四
如何使用CysC计算eGFR？
目前 ， CKD-EPI 2012公式可使用Cysc得到eGFR ， 并可联合肌酐得到更为精确的eGFR值 ， 详细公式请见下表（表1） 。
本文插图
总结
2020年 ， 中国有学者通过研究发现 ， 单独基于CysC的公式比单独基于肌酐的公式计算中国人群的eGFR更加精准 。 虽然 ， CysC检测可以有效评价肾脏状况 ， 可以补充并完善现有肌酐检测的不足；但是 ， 作为一种较新的检测方法能否广泛在临床推行 ， 还取决于成本控制、质量控制以及社会经济发展等多方面影响因素 。 目前 ， 对于有条件的医疗机构和病人而言 ， 可以选择检测CysC来校正或推算出eGFR；对于没有条件的医疗机构而言 ， 则必须用肌酐和尿素来评价患者肾功能 。
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