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CCI创新周讯 | ACC2021：肾动脉超声消融治疗难治性高血压再添新证，RADIANCE-HTN TRIO研究


2021年5月16日 ， 美国ACC 2021会议 ， 法国著名心血管病专家Azizi教授发布最新RADIANCE-HTN TRIO研究结果 。 这是继RADIANCE-HTN SOLO研究发布之后 ， Recor公司基于Paradise超声肾动脉消融导管再次在难治性高血压患者中证明其降压疗效 ， Lancet杂志也同期刊出RADIANCE-HTN TRIO研究结果 。 下面我们就来回顾一下RDN的历史与RADIANCE研究带给我们的最新启示 。
高血压的治疗现状与RDN的前世今生
高血压作为全球最流行的慢性疾病 ， 在世界范围内 ， 约有1/3的成年人口患有高血压病 。 根据2010年全球流行病学资料显示 ， 全世界约有13.9亿的高血压患者 。 根据2020我国流行病学资料显示 ， 我国的高血压患病人口约为2.6亿 。 高血压是许多心脑血管疾病的最主要的危险因素 。 据资料显示 ， 20 mm Hg收缩压的升高可引起心脏疾病和脑卒中的死亡风险增加1倍；而相反 ， 10 mm Hg的收缩压的下降可带来脑卒中的发生减少41% 。 通过药物与生活方式的改变 ， 全球平均高血压的控制率不足20%；而在我国 ， 高血压目前的控制率不足20% 。 这其中除了高血压的知晓率低 ， 也有药物使用和患者依从性的问题 。 因此 ， 为了更好的补充降压药物的不足和提升高血压的达标率 ， 在过去近20年内 ， 通过微创介入方法进行的肾动脉消融术（Renal denervation, RDN）应运而生 。
由于交感神经的整体兴奋水平是人体发生和维持高血压状态最主要的病理生理学因素之一 。 人类一直在探寻可以有效降低全身交感神经兴奋水平的方法 。 早在上世纪40年代末 ， 在有效的降压药物尚未问世的年代 ， 欧美一些外科医生已观察到高血压患者普遍具有面色潮红、易激动等交感神经亢奋的表现 ， 他们选择外科手术的方式（Splanchnicectomy）切除腹腔内交感神经丛或交感神经节来治疗高血压 ， 并获得了一定的疗效（N Engl J Med.1947;23:270-7；J Am Med Assoc.1953;152:1501-4.） 。 但由于外科手术并发症过多 ， 而且降压药物又相继问世 ， 因而逐渐停止了这种手术 。 上世纪70年代开始 ， 研究者们逐渐在富含交感神经丛的肾动脉上进行去交感神经术 ， 先后在多种高血压大鼠、猪、兔、狗等模型中获得成功 ， 进一步证实了经肾动脉进行去交感神经治疗可以显著降低血压 。 2002年4月 ， 由美国Howard Levin医生完成了人体第一例经皮肾动脉去交感神经消融术 ， 从而将肾动脉消融治疗高血压引入了微创治疗时代 。 在此之后 ， 在欧洲和澳大利亚等地区相继完成了两项早期的临床试验 ， 即Symplicity HTN-1和HTN-2（Lancet. 2009;373:1275-81；Lancet. 2010;376:1903-9.） 。 试验结果证实：接受这项微创手术的顽固性高血压患者 ， 平均收缩压与舒张压分别下降了30 mm Hg和12 mm Hg左右 ， 而且没有出现明显的不良反应与并发症 。 更为重要的是 ， 这些患者经过3年左右的随访 ， 没有发现血压有明显反弹的迹象 。 由于这是历史上第一个被证明的、可明确降低患者血压的微创手术技术 ， 很快在欧洲及澳洲等发达国家推广起来 。 然而 ， 正当几乎所有人都认为这项革命性的技术将在全球迅速推广的时候 ， 由美国FDA牵头的一项在美国本土进行的临床研究Simplicity HTN-3却传来了坏消息（N Engl J Med. 2014;370:1393-401.） 。
CCI创新周讯 | ACC2021：肾动脉超声消融治疗难治性高血压再添新证，RADIANCE-HTN TRIO研究
本文插图
肾动脉消融术的临床研究历程
Simplicity HTN-3研究在美国入选了535例难治性高血压患者 ， 按2:1随机分配进入肾动脉消融组和假手术组 ， 6个月后发现两组收缩压分别下降14.1和11.7 mm Hg ， 两组间无显著性差异（P=0.26）；两组24h动态血压分别下降6.8和4.8 mm Hg ， 两组间无显著性差异（P=0.98） 。 因此 ， 研究者认为肾动脉消融手术在难治性高血压患者中未表现出显著的降血压作用 。 该研究结果的公布对该项新兴技术的治疗效果提出了质疑 ， 许多机构停止了RDN的临床研究和相关研发工作 。 但是 ， 同时有许多专家提出了不同的观点来解释这一阴性结果 ， 其中包括术者的经验不足、降压药物的改变和消融位点过于靠近肾动脉开口且消融不足等 。 此外 ， 全球专家也进一步明确了今后RDN治疗相关临床研究的设计标准 ， 比如建议设立假手术对照组、建议排除单纯收缩期高血压患者、建议以24小时动态血压为疗效判定终点等 。
2014年以后 ， 一般被称为是后HTN3时代 。 坚持下来的美国Medtronic公司先后发布了DenerHTN研究、Spyral HTN Off-Med和Spyral HTN On-Med研究；美国Recor公司利用Paradise超声导管完成了Radiance HTN SOLO研究 ， 这些研究的阳性结果再次从Proof-of-Concept的层面再次确认了肾动脉消融治疗在存在/不存在降压药物配合的情况下均可作为降压药物治疗的有效补充 ， 且非常安全 。 Global Symplicity Register研究更是从真实世界注册研究的角度（n=2700+） ， 经过3年的随访 ， 证实了RDN治疗长期的降压有效性与临床安全性 。

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