警告! 假病人、假病情、假票据：“三假生意经”骗取医保救命钱
医保基金是群众的“救命钱” ， 然而不少人却把这笔钱视作“唐僧肉” 。有的无中生有 ， 仅凭一张医保卡就能虚构“影子病人”；有的擅使“病情放大镜” ， 把原本达不到住院标准的患者批量伪造成手术患者；有的化身“做账高手” ， 把非营利性的医疗服务完全做成了一门造假“生意”……半月谈采访人员梳理欺诈骗保典型案件并调查发现 ， 以“假病人、假病情、假票据”为重点的“三假”骗保行为损害每位参保群众利益 ， 尤其值得关注 ， 必须出重拳“靶向治疗” 。
1、“影子病人”：除了医保卡全是假的
欺诈骗保的要诀在造假 。有的仅凭一张医保卡 ， 即可虚构出一个住院资料、签名等信息一应俱全的“影子病人” ， 凭空套取医保基金 。
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国家医保局2021年第一期曝光的辽宁锦京医院欺诈骗保案件中 ， 医院院长黄某某伙同医院内外多人 ， 大量借用参保人员医保卡 ， 在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院 ， 制作虚假病历及虚假费用结算表等资料 ， 累计骗取医保基金290万余元 。
“影子病人”除了医保卡是真的 ， 其他都是假的 ， 所需成本并不高 。在锦京医院欺诈骗保案件中 ， 医院借用一张医保卡仅需支付100元或200元的好处费 。为获得好处费 ， 当地一所教师进修学校教师找到多所小学的相关教务人员 ， 从在校小学生手中大量借用学生医保卡 ， 提供给医院用以盗刷费用 。
利用参保人医保卡虚构“影子病人” ， 城乡基层群众、老人群体等易成为重点目标 。中部某市医保局工作人员告诉半月谈采访人员 ， 有的村级定点机构往往利用群众对医保政策的不熟悉 ， 集中收取参保人员医保卡套取医保基金 ， 以至于从医保信息系统上看 ， 会发现“整个村庄都病了” 。
因为无中生有 ， 虚构“影子病人”往往需要多人参与、全流程造假 。在一起骗保案中 ， 医院负责人要求医院各部门在拉假病人住院、空挂病人、药品空转、控制医保报销单量等方面协调配合 。业务员招揽的参保群众做完免费体检即离开 ， 但针对空挂病人的“诊疗”仍在继续 ， 医生为空挂病人下医嘱、出费用 ， 护士执行虚假医嘱……整个操作堪比流水线 。
2、“病情放大镜”：批量制作手术患者
有的患者是真的 ， 但病情是假的 。此类骗保主要通过虚假诊断放大病情 ， 把原本达不到医保报销门槛的患者 ， 造假成能套取更多费用的手术或危重患者 。患者是否需要住院不看病情 ， 只看是否为参保群众 ， 能否出院则看费用是否套足 。
2020年7月 ， 江西赣州市中级人民法院作出终审判决 ， 原信丰县嘉定镇马鞍山医院7名工作人员因骗保获刑引发关注 。半月谈采访人员调查发现 ， 这一当地卫生部门2011年批准设立的非营利性医疗机构 ， 设立不久即被以每年23万元托管经营 ， 低成本投入 ， 换来的却是一年内超百万元的高额造假回报 。
为便于操作 ， 这家医院专门设计了骗保模板 。当地医保工作人员介绍 ， 经虚构病情达到入院标准的患者被分配到住院部后 ， 经管医生对照提前设计好的治疗项目模板 ， 开具对应的虚假入院、病程、检验、手术、用药等记录 ， 制作虚假病历材料 ， 一个原本无需住院的患者在医保系统中摇身一变成了手术患者 。
“假病情”欺诈骗保行为较多发生在病源不足的基层定点机构 。一名从事医保稽核工作的专家透露 ， 定点机构通过降低住院标准收治病人、虚构住院者病情等手段骗取医保基金 ， 骗取的费用医患双方按照一定比例进行分配 。在这一特定利益同盟下 ， “假病情”骗保行为往往难以查实证据 ， 打击查处难度更大 。
3、“做账高手”：造假也要有凭有据
无论是“假病人” ， 还是“假病情” ， 最终套取费用关键还是要在票据上做手脚 ， 通过票据造假把事实上没有发生的诊疗项目、没有使用的药品耗材等 ， 变得有凭有据 。
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