乔彤教授《2017年欧洲血管外科学会（ESVS）关于颈动脉管理提供的指导建议》( 二 )
的一种或多种影像学特征表现时 ， 应考虑CEA ， 该诊疗中心需满足患者围手术期卒中/死亡率＜3% ， 预期寿命超过5年 ， 此作为
IIa B等级推荐
。
而同样的情况 ， 也可行CAS ， 此作为
IIb B等级推荐
。
其中ESVS还特别建议：若是多学科团队会诊认为上述这类属于“高手术风险”的无症状患者 ， 可以行CAS ， 此作为
IIb B等级推荐
。
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图 | 无症状患者的CEA/CAS选择
四、近期有症状患者的三级预防
欧洲血管外科协会ESVS认为近期有症状是指在
过去的六个月内患有颈动脉区域症状的任何患者
， 主要分为三种：1、面部/手臂/腿的感觉异常；2、面部/手臂/腿乏力或者四肢笨拙；3、产生吞咽困难或失语症 ， 视觉或空间感欠缺 。
欧洲血管外科协会ESVS推荐对于颈动脉狭窄在50%～99%的有症状的非手术患者 ， 推荐使用的
首选疗法是氯吡格雷75mg qd或阿司匹林75mg qd+双嘧达莫200mg bid
。 如果不耐受双嘧达莫或氯吡格雷 ， 应使用阿司匹林单药治疗（75～325mg） 。 如果阿司匹林和氯吡格雷都不耐受 ， 则使用双嘧达莫缓释片200mg bid 。 中华医学会血管外科学组
同样推荐阿司匹林和氯吡格雷作为抗板药物
。 一项关于40000余人的meta分析中表明辛伐他汀可使中风 ， 心肌梗死或血管性死亡的发生率降低20％ ， 因此
无论是有症状还是无症状患者 ， 抗板和降脂药物均需使用
。
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图 | 有症状非手术患者的药物治疗
对于有CEA手术指征的患者 ， 术前需进行合理的抗板治疗 。 欧洲血管外科协会和中华医学会血管外科学组均推荐在整个围手术期及长期
均接受抗血小板治疗——即低剂量阿司匹林
。 其中欧洲血管外科组建议：在TIA或轻型卒中 ， 可考虑双抗 。 目前并没有关于CAS术前用药的RCT ， 但基于冠状动脉相关文献 ， 现国内外指南对于需行CAS的患者都建议双抗——
即阿司匹林+氯吡格雷 ， 此作为I B等级推荐
。
他汀类降脂药物也建议长期服用 ， 此作为I B等级推荐
。
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图 | 有手术指征患者的药物治疗
同时对于近期有症状且有手术指征者的患者 ， 一项ESCT、NASCET和SVACS试验数据中对任何中风的5年风险进行的荟萃分析显示相比于单纯的药物治疗 ，
行手术+药物治疗 ， 在中度狭窄以上的患者有明显的优势
。 在大于70岁的患者中 ， CEA优于CAS 。 故ESVS推荐：
对于在过去的6个月内出现颈动脉供血区症状 ， 且颈动脉狭窄程度为70%～99%的患者 ，
推荐使用CEA
。 同样 ， 要求该诊疗中心的患者围手术期卒中/死亡率＜6% 。 此作为
I A等级推荐
。
对于同样情况的患者 ， 狭窄率处于50%～69%的患者 ， 也推荐CEA ， 但此作为
IIa A等级推荐
。
但若是年龄大于70岁 ， 会更倾向建议行CEA ， 此作为
I A等级推荐
。
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图 | 有症状患者的CEA/CAS选择
目前越来越多的证据表明如果
在症状发作后14天内行CEA ， 可能带来最大获益
， 且根据既往一项多中心RCT表明
接受CEA治疗较CAS更安全
。 所以ESVS推荐当50%～99%症状性颈动脉狭窄患者存在血运重建的指征时 ， 建议尽快进行CEA ， 最好在症状发作后14天内进行 ， 此作为I A等级推荐 。
有学者对CREST、ICSS、EVA-3S和SPACE四项随机研究进行总结发现
CEA比CAS更安全 ， CEA卒中风险更低（P
。 所以欧洲血管外科学协会ESVS推荐在症状发作后14天内进行血运重建的患者 ， 应行CEA ， 而不是CAS ， 此作为I A等级推荐 。
同时对于50%～99%颈动脉狭窄 ，
遭受了致残性卒中（改良Rankin评分≥3）的患者 ， 应该推迟血运重建
， 以尽量减少术后实质性出血的风险 ， 此作为I C等级推荐 。 另外 ， 对于50%～99%颈动脉狭窄 ，
出现卒中或TIA进展性发作时 ， 可考虑进行紧急CEA
， 最好在24小时内完成 ， 此作为IIa C等级推荐 。
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