病例分享丨颈动脉狭窄合并冠心病的老年患者同期行颈动脉再通联合冠脉搭桥术的围术期管理
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讲者：叶伟光
单位：首都医科大学宣武医院
病例资料
患者男 ， 65岁 ， 主诉“左侧肢体无力8个月” 。
现病史：患者于8个月前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力 ， 表现为左上肢不能举过头顶 ， 左下肢不能自行行走 ， 查颅脑CT提示“右侧额颞叶梗死” ， 头颈CTA提示“双侧颈动脉狭窄” ， 为进一步诊治收入院 。
既往史：糖尿病10余年；胃十二指肠溃疡8年 ， 胃出血2次 ， 停相关药物治疗1年 ， 至今无胃部不适；心肌梗死10个月 ， 行经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）治疗 。
目前正在治疗的疾病及用药
脑梗死：阿托伐他汀钙20 mg qd ， 阿司匹林100 mg qd ， 氯吡格雷75 mg qd 。 糖尿病：精蛋白生物合成人胰岛素注射液早26 U ， 晚24 U 。
术前查体
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辅助检查
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【病例分享丨颈动脉狭窄合并冠心病的老年患者同期行颈动脉再通联合冠脉搭桥术的围术期管理】
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术前诊断
（1）循环系统：高血压Ⅲ级（高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性下壁后壁右心室心肌梗死；不稳定性心绞痛 。
（2）神经系统：右侧颈动脉狭窄（重度）；左侧颈动脉狭窄（中度）；右侧椎动脉颅内段闭塞；脑梗死恢复期 。
（3）内分泌系统：2型糖尿病 ， 高脂血症 。
（4）消化系统：胃溃疡 ， 十二指肠球部溃疡 。
术前评估和预案
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该患者合并多器官血管狭窄（脑血管狭窄、心脏血管狭窄） ， 手术方案选择较多包括：冠脉搭桥、支架植入、剥脱治疗等 ， 虽然从不同手术、不同部位、不同时期几个方面考虑选择诸多 ， 但每一个选择都与风险并存 。
多学科讨论
神经外科：患者先行哪一侧的颈动脉狭窄治疗or双侧同时进行？
心脏外科：颈动脉内膜剥脱术（CEA）与冠脉搭桥手术（CABG）的顺序问题 ， 选择同期or分期手术？如果同期进行手术 ， 先做CEA还是CABG？
麻醉科：颈动脉阻断期间脑低灌注如何处理？提高血压增加脑灌注的同时是否会增加患者心脏后负荷？
血管超声科：颈动脉开放后如果出现过度灌注如何处理？在降低血压避免脑过度灌注的同时是否会引起冠脉灌注不足？
拟行手术
CEA（右侧）联合OP-CABG同期手术 。
麻醉方案
全身麻醉气管插管（备体外循环） 。
术中监测
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脏器保护
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麻醉管理
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手术过程
1.麻醉过程
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2.手术过程
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整个手术过程与术前预案设计一致 ， 整个手术过程中均进行了经颅多普勒超声（TCD）监测以及体外循环全程备用 。 由于手术操作较多 ， 麻醉诱导后进行了心功能、脑功能监测 ， 在11:55至12:15的过程中完成了颈动脉内膜剥脱术 ， 随后进行了全静脉桥搭桥 ， 搭近端、对角支、前降支、后降支 。
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上图为CEA期间 ， 患者术中血流动力学及脑循环指标变化 。 麻醉后 ， 患者血压、心率基本维持在麻醉前水平 ， 血管超声科医生进行TCD定标（100%） 。 颈动脉夹闭后 ， 右侧脑血流有比较明显的下降（73%） ， 此时提高患者血压及呼气末二氧化碳水平来维持脑血容量 。 在开放即刻 ， 由于右侧颈动脉剥脱后脑血管再通 ， TCD监测到脑血流明显增加（295%） ， 此时降低患者血压 ， 适当的进行过度通气 ， 患者呼气末二氧化碳达32 mmHg 。 开放5 min后 ， TCD监测到脑血流达186% 。 外科医生表示 ， 该数值会随着手术进程下降 ， 遂进行下一步冠脉搭桥准备 。
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